Никак. Расходимся. Ачевсмысле? Почему нельзя сдать гормоны и понять чего много, а чего добавить? Может тестостерон надо снизить. Или еще что?
Современный фармакологический рынок пестрит предложениями: оральных контрацептивов десятки, если не сотни. Это изобилие путает и врачей, и пациентов. Сразу возникает впечатление, что раз их много, значит есть хорошие и плохие, новые и устаревшие. Более того, есть табличка, которая перепечатывается из учебника в учебник, где указаны, как будто бы, различные эффекты прогестегена (второго компонента, на базе которого в основном и отличаются КОК). Гинекологи бережно хранят эти таблички: якобы этот КОК лучше снижает тестостерон, этот лучше воздействует на эндометриоз… и тд. Отсюда и растут ноги у мифа, что КОК можно подобрать индивидуально. Но… как вы уже поняли…
И все же, женщины регулярно приходят именно с таким запросом: хочу подобрать оральные контрацептивы. Напоминаю, врач не «подбирает» КОК, а только выясняет безопасен ли для вас их прием или нет. И если да, то можно было бы прямо в кабинет поставить «Колесо фортуны» с названиями КОК и просто вращать его каждый раз, когда приходит девушка с запросом на «подбор». Но недавно попавшаяся статья в UptoDate дает интересный алгоритм.
О, это прекрасное чувство, когда ты что-то делал по наитию, а потом прочитал об этом на Uptodate! И оказалось, что твой фармакологический любимчик и на самом деле является препаратом выбора. Называть я его, конечно, не буду, ибо это не особо этично.
Итак. UptoDate предлагает нам основывать выбор на предпочтении пациентки, ее предыдущем опыте. Если она говорит: хочу этот, его пьет подруга, и она в восторге. Значит, выпиши этот. Если пациентка говорит: я пила вот тот и меня все устраивало. Значит, выпиши вот тот. Идеально, я считаю.
Но что, если женщина не сформировала своих предпочтений? Тогда идем по следующей схеме:
- монофазные КОК лучше многофазных. Перевожу с докторинного на русский: одинаковая дозировка в каждой таблетке лучше, чем, когда дозировка в каждой таблетке разная. Коллеги, кто там преисполнен познанием? Подскажите, зачем существуют многофазные препараты? Кто из вас их «любит»? Как минимум, можно перепутать таблетки и выпить не ту дозу. По крайней мере я лично пару раз так косячила. Кроме того, колебания настроения, как при ПМС довольно часто. И нельзя многофазные использовать в пролонгирвоанных и расширенных режимах. Это, кстати, для меня новость. Хотя я никогда и не пыталась.
- чем меньше дозировка, тем лучше. Я всегда начинаю с минимальной дозы, если она подходит, то радуемся и оставляем. Если женщина кровит и подмазывает – меняем на более высокую.
- не стоит «подбирать» КОК в зависимости от прогестагенного компонента. Об этом я писала выше, но UptoDate подтверждает мои умозаключения. Все КОК имеют +/- одинаковое влияние на гормональный фон. Интересно в этом отношении другое: идет войнушка доказательств, какой гестаген имеет выше риск тромбозов. Пока никто не выиграл, поэтому мы хрустим попкорном и наблюдаем дальше.
- схема 24/4 лучше, чем 21/7. Для несведущих: есть пачки с 21 активной таблеткой, там нужно сделать 7 дней перерыв между пачками. А есть пачки с 24 активными таблетками, там надо сделать 4 дня перерыв или пить пустышки. Так вот, считается, что чем меньше период отмены, тем лучше. А если его нет совсем - то вообще хорошо. Но это уже совсем другая история.
От себя добавлю еще один пункт.
- дешевле не значит хуже. Все мы знаем, что на рынке большое количество дженериков. Мы эту тему будем разбирать отдельно, но, если вкратце… Жила-была оригинальная молекула, которая проходила все стадии клинических испытаний. Поэтому ее стоимость приближается к стоимости фисташек. Потом патент вышел и молекулу стали копировать. Клинических испытаний копии уже не проходят. Поэтому стоимость копии может быть чуть ли ни в 2 раза ниже. Так вот, UptoDate говорит, что дженерики - это окей. И я говорю, что дженерики - это окей.
Что делать, если пациентка уже пьет КОК и ее что-то не устраивает? Но это что-то не является опасным звоночком для их отмены. Вот тут-то и начинается почва для творчества. Я предлагаю попробовать поменять этинилэстрадиол на эстрадиола валерат. Или сменить оральную форму на парентеральную. Имеет ли это какую-то научную подоплеку? Отнюдь. Но женщинам помогает. А что мне еще нужно?
Такой вот сегодня пост. В следующие разы поговорим о том, какие осложнения и побочные эффекты КОК реальны, а какие миф? А в следующий следующий раз о том, с какими целями, помимо контрацепции могут использоваться КОК абсолютно evidence-base.
Сталкивались с неадекватом в назначении КОК? Пишите в коммах. А на прием ко мне можно попасть по ссылке.