Доброго дня, уважаемые коллеги. Сегодня хочу продолжить тему терапии диссоциативного расстройства идентичности.
И хочется мне обсудить скорее не то, как нужно делать, а скорее одно из обязательных условий.
И так, ода доверию.
Из рассказа клиентки:
У меня было много терапевтов до вас, штук 5 или 6. Они все изучали меня как чудную зверюшку, спрашивали как именно, и когда происходило насилие, предлагали побыть в этом, от чего мне становилось всё хуже и хуже. Они всегда смотрели на меня как на больную, как на пациента, но ни разу не встречала терапевта, который бы посмотрел на меня как на человека.
Таким образом, одним из обязательных и основных условий успешной терапии диссоциативного расстройства является выстраивание доверительных отношений между пациентом и терапевтом. Это условие крайне сложно выполнить, но без него о положительной динамике можно даже и не мечтать.
Расскажу немного поподробнее о специфике расстройства. Пациенты с диссоциативным расстройством идентичности, как вы знаете, в своём раннем детстве столкнулись с экстремальной травматизацией. Большую часть детей такие ситуации разрушают, и человек навсегда остается пациентом психиатрической больницы, вероятнее всего с диагнозом какого-либо тяжелого душевного расстройства с полным разрушением личности. Но есть отдельные очень сильные представители рода человеческого, которые сопротивляются предельно мощному пагубному влиянию, и обнаруживаю выход – механизм защиты психики – расщепление или диссоциацию. Но это механизм нужно использовать на пределе его возможностей, доводя до диссоциативного расстройства идентичности. Таким образом, мы можем говорить всего лишь о последствии использования механизма защиты, а не о психотической или невротической структуре личности. Это просто другая структура личности, до конца еще не исследованная, имеющая свои механизмы функционирования и способы выживания.
Пациенты с диссоциативным расстройством идентичности до крайней степени внимательны и чувствительны, это в свое время помогло им выжить в ситуации длительной небезопасности. Они отлично слышат все интонации вашего голоса, малейшие перемены мимики на вашем лице, с какой-то животной (в очень уважительном смысле этого слова) проницательностью улавливают язык вашего тела, напрямую, без слов, взаимодействуют с вашим подсознанием. Не научившись этому, в ситуации экстремального долговременного насилия выжить практически нереально.
Именно поэтому вам не удастся обойти их бдительность, особенно при сформировавшемся переносе-контрпереносе.
И здесь мы подходим к самому, пожалуй, спорному. Одним из личных качеств терапевта, необходимым при работе с пациентом с диссоциативным расстройством идентичности, является тонкоуловимая человечность, способность не лгать, верить в пациента и принимать его таким, каким он к нам пришел. То есть быть достаточно хорошим родителем, в меру строгим и безмерно и честно любящим. По опыту знаю, что далеко не все терапевты готовы к тому, чтобы снять свою корону всезнающих и всеведающих великих психотерапевтов рядом с сумасшедшим пациентом. Важно встать рядом, а не над.
И тут следующее уточнение.
В силу того, что обратившийся к нам человек почти всегда пережил неимоверное предательство тех, кто должны были его любить и защищать, доверие подорвано в принципе, но еще больше подорваны телесные и психические границы. Такой человек переживает амбивалентные чувства очень сильного желания общаться с вами до патологической открытости, и в то же время панический ужас вероятных близких интимных отношений при этом.
Именно поэтому кроме доброты и умения «по-честному» любить пациента, необходимо умение жестко держать терапевтические границы, с предельной корректностью и осторожностью задавать вопросы по теме сексуальности, сексуального опыта, внешности, предпочтений и поведения.
Получается такой малопонятный коктейль противоположностей с явной отстраненностью, дистанцированностью и в то же время максимальной открытостью и доступностью. Я бы назвала это высшим пилотажем терапевтической корректности, которому вряд ли можно научиться, у меня есть подозрение, что это врожденное качество, связанное с внутренней культурой самого терапевта, с пониманием допустимого и недопустимого при взаимодействии с конкретным человеком.
Тут мне приходит на ум еще одна аналогия, принесенная моими клиентами. Я назвала ее «Время разморозки»:
«Однажды я наблюдала, как замерзают и оттаивают поздние осенние розы. Утром они покрыты инеем совершенные ледышки, но стоит выглянуть октябрьскому солнышку, как они постепенно и очень уверенно начинают оттаивать. И вот уже через несколько часов они вновь благоухают летним ароматом. Но стоит их замороженными срезать и внести в натопленную комнату, как они тут же вянут и их лепестки опадают. Вот так же и мы, люди с диссоциацией, нам нужно чтобы терапевт находился с нами, но не слишком близко, согревал, но не сжигал своим вниманием. Мы так долго были заморожены, что любое прикосновение к нашей заледеневшей душе вызывает кровоточащие ожоги».
Мне кажется это очень романтичное и достаточно ёмкое описание атмосферы, в которой проходит процесс терапии. Нашим пациентам очень долго причиняли страдание значимые люди, прямо как в мюзикле «Мастер и Маргарита»: «Любовь и страх соединились», любимый и ненавидимый объект – это один человек. Поэтому терапевту необходимо показать прямопротивоположное отношение к пациенту, не позволяя ему влюбиться в себя в силу своей «хорошести» и возненавидеть из-за нарушения границ тела и психики пациента.
Такая ситуация позволит пациенту через некоторое время восстановить разрушенное доверие, приблизиться к терапевту на комфортное расстояние, что создаст необходимую почву для дальнейшей интеграции и социализации.
PS: Время разморозки для пациента с диссоциативным расстройством идентичности может составлять до 70% времени, необходимого на прохождение всего курса психотерапии. После установления доверия расколотая страданием личности превращается в чудеснейшую и сложнейшую мозаику, в которой каждый мельчайший фрагмент занимает только ему положенное место, внося свой вклад в образ объемной и уникальной в своих проявлениях личности.