ВСТУПЛЕНИЕ
Желчный пузырь представляет собой каплевидный орган, расположенный в краниовентральной части брюшной полости, прикрепленный к печени справа от срединной линии в ямке между правой медиальной и квадратной долями печени. Желчный пузырь действует как резервуар, где желчь хранится, модифицируется и эвакуируется дальше по пищеварительному тракту. После сокращения желчного пузыря желчь выделяется в общий желчный проток и поступает в двенадцатиперстную кишку через сфинктер Одди. У собак общий желчный проток соединяется с малым протоком поджелудочной железы у большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Стенка ЖП собак и кошек обычно тонкостенная, а объем ЖП составляет примерно 1 мл/кг массы тела. Его сокращения в первую очередь инициируются холецистокинином, пептидным гормоном, секретируемым в двенадцатиперстной кишке в ответ на попадание жиров и белков в тонкую кишку [1].
Мукоцеле желчного пузыря характеризуется аномальным накоплением внутрипросветной сгущенной желчи и слизи, обычно имеет отчетливую ультрасонографическую картину [1]. Другие термины, используемые для описания мукоцеле, включают застой желчи, муцинозную гиперплазию, кистозную гиперплазию, муцинозные кисты слизистой оболочки, кистозно-муцинозную гипертрофию, муцинозный холецистит и кистозный железистый холецистит [2].
Предрасполагающие факторы.
1. Генетические факторы выявлены у шотландских овчарок, которые подвержены особенно высокому риску образования мукоцеле, так же у кокер-спаниелей и миниатюрных шнауцеров. Есть данные о том, что мутация в ABCB4 связана с развитием мукоцеле у шелти и других пород с данной мутацией. В списке предрасположенных пород так же фигурируют чихуа-хуа и померанский шпиц.
- Нарушение моторики желчного пузыря и снижение всасывания жидкости слизистой оболочкой желчного пузыря и желчевыводящими путей рассматриваются как возможные причины развития мукоцеле.
- Эндокринопатии. В первую очередь гиперадренокортицизм и гипотиреоз. Исследования показали, что собаки с ГАК в 29 раз чаще страдают мукоцеле, чем собаки без него. Экспериментальное исследование на биглях изучало влияние устойчивого экзогенного избытка кортизола на функцию желчевыводящих путей. Был обнаружен сдвиг в составе желчных кислот желчи в пользу неконъюгированной и более гидрофобной и, следовательно, более едкой желчи, которая может вызывать раздражение эпителия желчного пузыря с последующем образованием муцинозной гиперплазией и, в конечном итоге формированием мукоцеле. Вероятность наличия мукоцеле при гипотиреозе в 3 раза выше, чем у собак без него [1,3].
- Гиперлипидемия
Предполагается, что гиперлипидемия может играть роль в нарушение регуляции двигательной функции желчного пузыря, функции слизистой оболочки и состава желчи, что приводит к аномальной подвижность желчного пузыря и, как следствие, формирование мукоцеле.
В одном исследовании участвовали 26 собак с гиперлипидемией и 28- в контрольной группах соответственно. Проводилась оценка объема желчного пузыря натощак и снижение фракции выброса желчного пузыря через 60 и 120 минут после еды по сравнению с контрольными собаками.
Результаты показали, что у собак с гиперлипидемией желчный пузырь натощак был значительно увеличен в объеме и после приема пищи объем изменялся незначительно по сравнению с контрольной группой. Кроме того, у собак с тяжелой гиперлипидемией всегда наблюдалось более объемный желчный пузырь по балльной оценке, чем у собак с легкой гиперлипидемией, что может свидетельствовать о том, что эти собаки более подвержены риску развития мукоцеле.
Шотландские овчарки и цвергшнауцеры предрасположены к семейной первичной гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии соответственно [4].
Клинические проявления.
Собаки с мукоцеле могут иметь острое или хроническое течение болезни. У пациентов часто обнаруживаются неспецифические симптомы рвоты, анорексии, вялости и абдоминальной боли. Желтуха обычно проявляется у собак с острым заболеванием, в то время как у хронических пациентов может наблюдаться легкая гипербилирубинемия или нормальные значения билирубина. Следует отметить, что у собак с необструктивным мукоцеле симптомы проявляются исключительно в постпрандиальном дискомфорте, в то время как признаки острого течения, сопровождающиеся обструкцией внепеченочных желчных протоков, с возможным сопутствующим панкреатитом или желчным перитонитом, протекают с признаками шока. Так же отмечают бессимптомное течение мукоцеле [1].
Диагностика мукоцеле желчного пузыря
- Ультразвуковая картина мукоцеле у собак. Ультразвук имеет 100% специфичность и 86% чувствительность для выявления мукоцеле. Выделяют следующие критерии визуальной диагностики: неспецифическое увеличение печени с закругленными краями, дилатированный желчный пузырь, гравитационно-независимый и неподвижный материал в просвете, который не изменяет свое положение при ратировании животного. Выделяю 6 типов мукоцеле: I тип-организованный эхогенный дебрис, занимающий> 30% просвета, II тип- сочетание организованного эхогенного дебриса с частичными звездчатыми тяжами, прикрепленными к стенке желчного пузыря, III тип- звездчатый рисунок, IV тип- сочетание звездчатых тяжей и «киви», V тип- киви с эхогенным дебрисом и VI тип- «киви» [5].
Подозрение на разрыв желчного пузыря с разрывом стенки характеризуется следующими ультразвуковыми паттернами: свободная жидкость в печеночном квадрате, «мигрирующее» мукоцеле в перитониальной полости, наличие прерывистого участка слизистой оболочки желчного пузыря. При спаечном процессе обнаружение разрыва на УЗИ может быть затруднительно [3].
- Общеклинический анализ крови может демонстрировать нормальный уровень лейкоцитов или лейкоцитоз, левый сдвиг и наличие токсических нейтрофилов в лейкограмме, признаки анемии хронического воспаления [3].
- Биохимия крови. Проявляются изменения по холестатическим энзимам печени. Наблюдается высокая активность ЩФ и ГГТ, а так же высокий уровень холестерина и билирубина при внепеченочной обструкции. Концентрация билирубина в сыворотке крови может быть в норме или лишь незначительно повышаться при остром течение. Так же по гепатоцелюлярным ферментам в виде повышения уровня АЛТ и АСТ. Эпизоды гипоальбуминемии и гиперлактатемии фиксируются при желчном перитоните [1,3].
- Коагуляционный профиль. Показатели панели коагуляции могут быть увеличены при хронической обструкции, разрыве желчного пузыря, желчном перитонит, сепсисе или при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Показатели могут быть снижены у пациентов вторично по отношению к сопутствующему гиперадренокортицизму [3].
- Рентген-диагностика чаще всего неспецифична, и может указавать на рентгенконтрастные холелиты или эмфизему стенки ЖП и "эффект матового стекла" при наличии выпота [1, 2].
- Исследование желчи.
Холецистоцентез рекомендуется пациентам на ранней стадии мукоцеле, получающим медикаментозное лечение. На поздних стадиях следует отказаться от процедуры из-за густой слизистой желчи и риск разрыва. Осложнения включают подтекание желчи, брадикардию из-за стимуляции блуждающего нерва, кровоизлияние и бактериемию. Необходимо выполнить посев желчи путем отбора цинтезом и желчного пузыря после холецистектомии на чувствительность к антибиотикам, а так же цитологию желчи, для исключения кампилобактериоза, т.к данная бактерия часто не высевается на стандартных средах [3].
Терапия
Хирургия является «золотым» стандартом лечения. Необходима неотложная операция при обструктивной форме и признаках разрыва стенки желчного пузыря. Успешное медикаментозное разрешение мукоцеле встречается редко и не рекомендуется в качестве терапии первой линии [3].
Снижение интраоперационного систолического артериального давления было независимым предиктором внутрибольничной смерти у собак с мукоцеле, перенесших холецистэктомию. Фактор возраста пациента так же влиял на вероятность смерти на 43%. Исследователи не выявили прямой зависимости между разрывом желчного пузыря и смертностью, однако важно отметить, что он может влиять на развития синдрома системной воспалительной реакции, септического шока и полиорганной дисфункции [5].
План антимикробной терапии формируется на основе результатов посева и чувствительности. Рекомендованный курс 4 недели после операции с положительными культурами [3].
Биопсия печени показана во всех случаях для оценки сопутствующих заболеваний печени [3].
После резекции желчного пузыря рекомендуется постоянная желчегонная терапия, особенно для шотландских овчарок, у которых предполагается генетический риск застоя желчи [6].
Бессимптомные пациенты или пациенты со случайной находкой мукоцеле на УЗИ могут получать медикаментозную терапию, но требуют постоянный мониторинг и впоследствии будут подвергнуты холецистектомии [3].
В ретроспективном многоцентровом когортном исследовании, включающем обращения владельцев с 2014 по 2019 г, проходила оценка собак с диагнозом мукоцеле. Были вынесены следующие заключения: собаки с мукоцеле типа V и VI чаще демонстрировали клиническое проявление заболевания, чем собаки с типами I - III. Эти результаты позволяют предположить, что собаки с более продвинутым развитием стадии мукоцеле могут быть подвержены высокому риску развития признаков заболевания желчевыводящих путей [5].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
На гастроэнтерологический прием поступила собака 2 лет породы мальтийская болонка за получением 2го мнения. В анамнезе указан диагноз: патология печени и желчного пузыря. Пациент находится на терапии урсодезоксихолевой кислотой и на рационе Hepatic. Клинические жалобы отсутствуют. В желчном пузыре наблюдалась гравитационно-зависимая гиперэхогенная взвесь, занимающая до 1\3 полости [рис.1]. Так же был выполнен тест оценки объема желчного пузыря натощак и через 30 мин. Желчный пузырь практические не изменял свой объем, что свидетельствовало о сниженной сократимости и моторике желчного пузыря.
На приеме была выполнена комплексная диагностика, включающая в себя общеклинический анализ крови с гемограммой, в котором обнаружен легкий левый сдвиг, признаки регенераторной анемии в виде повышения MCV и обнаружения полихроматофилов в гемограмме, биохимия крови, в которой отмечается повышение АЛТ- 343 Ед/л (норма 10-50), ГГТ 11 Ед/л (норма 0-6), щелочная фосфотаза 101 ед/л (норма 10-80) и ультразвуковая диагностика, в ходе которой обнаружена утолщенная и гиперэхогенная стенка желчного пузыря, размером 0,22 см, в просвете которого по краю стенки прикреплены параллельные гиперэхогенные тяжи, не изменяющие положение при ротации животного. Печень имеет нормальную эхогенность и размер, сосудистый рисунок выражен [рис.2].
Было высказано предположение о наличии у животного мукоцеле желчного пузыря. Клиент был проинформирован о необходимости выполнения холицистектомии.
Холецистектомия была проведения в сторонней клинике путем лапаротомии. Диагноз мукоцеле был подтвержден. После удаления желчного пузыря, его полость была вскрыта, в просвете было выявлено значительное количество муцинарного содержимого. Была выполнена гистология печени, на основании которой исключены вторичные патологии печени, а так же исследование желчи цитологически, на основании которого была исключена бактериальная инфекция.
Пациент поступил на контроль через 4 недели после оперативного вмешательства. Была выполнена биохимия крови, в которой обнаружено увеличение щелочной фосфотазы 87,000 U/l и холестерина 8,18 mmol /l (норма 3,50-7,50), уровень АЛТ и ГГТ в норме. На ультразвуковой диагностике печени выявлено незначительное увеличение органа, а так же снижение эхогенности [рис.3]. Было высказано предположение о развитии холестаза у пациента (согласно литературным данным в 8 недельный послеоперационный период может развиваться гепатоцелюлярный отек, который проходит самостоятельно). Общеклиническое состояние в норме.
Контроль через 14 дней показал нормальный уровень щелочной фосфотазы 69,000 U/l и холестерина 6,63 mmol /l, состояние печени на УЗИ: нормальный размер печени и ее эхогенность. Долгосрочный мониторинг пациента через 8 мес выявил отсутствие патологических изменений на УЗИ печени и нормальную активность печеночных ферментов.
ДИСКУССИЯ
На основании УЗИ не всегда удается окончательно установить тип мукоцеле и соответственно его зрелость. В данном клиническом случае наиболее вероятно произошло развитие III типа у молодой мальтийской болонки. Примечателен тот факт, что мукоцеле сформировалось в течение 2 мес, несмотря на терапию желчегонными средствами и при нормальном уровене холестерина и триглицеридов крови. Заболевание протекало без выраженных клинических признаков, что подтверждает заключение полученное авторами статьи, посвященной оценке ультразвуковой картины мукоцеле желчного пузыря и прогностических переменных. Лабораторными методами была исключена бактериальная причина развития мукоцеле, а так же гиперлипидемия, которая могла влиять на моторику стенки желчного пузыря. Наиболее вероятной причиной развития в данном случае является идиопатическое снижение моторики и сократимости желчного пузыря. Это привело к накоплению концентрированной желчи, насыщенной желчными кислотами, что спровоцировало увеличение секреции муцина и резорбции жидкости.
При выборе хирургического лечения мукоцеле важно осведомлять владельца о необходимости пожизненной терапии желчегонными средствами.
Мукоцеле желчного пузыря все чаще диагностируют у собак, но их истинная частота остается неопределенной. Основная причина этого состояния до сих пор остается спорной, но существует сильная связь с гиперплазией слизистых желез в эпителии желчного пузыря. Хирургическое лечение исторически было предпочтительным методом лечения, однако были отмечены клинические случаи с положительным исходом при медикаментозной терапии. Принятие решение о выборе стратеги терапии многофакторное и зависит от клинической картины заболевания, активности печеночных ферментов и ультразвуковой картины желчного пузыря и печени. [7].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Gallbladder diseases in dogs and cats. Kook, P H. In: North American Veterinary Conference, Orlando, U.S., January 2013.
- ULTRASONOGRAPHIC APPEARANCE AND CLINICAL FINDINGS IN 14 DOGS WITH GALLBLADDER MUCOCELE. JG BESSO, RH WRIGLEY, JM GLIATTO, CRL WEBSTER. BESSO ET AL, 1999 г
- Small Animal Gastrointestinal Diseases. Gallbladder Mucocele. James Howard, Kathleen L. Ham, Amy N. Zide and Nina R. Kieves, 2019
- Effects of hyperlipidemia on gallbladder motility in dogs. Jessica A. Villm. Master of Science In Biomedical and Veterinary Sciences, 2021
- Ultrasonographic patterns, clinical findings, and prognostic variables in dogs from Asia with gallbladder mucocele. Jared A. Jaffey, Rachael Kreisler, Kate Shumway, Yan-Jane Lee, Chung-Hui Lin, Lawren L. Durocher-Babek, Kyoung-Won Seo, Hojung Choi, Ko Nakashima, Hiromi Harada, Hideyuki Kanemoto, Lee-Shuan Lin. J Vet Intern Med. 2022.
- An Update on Gallbladder Mucocoeles in Dogs. Audrey K. Cook, Rebecca Quinn, Vet360, 2016