ПРО БЕРЕМЕННЫХ И ВРОЖДЕННУЮ ЦМВ- ИНФЕКЦИЮ
Сегодня буду простым языком рассказывать, почему цитомегаловирус опасен для беременных, как происходит заражение, какова вероятность заражения ребенка и чем ему это грозит.
При внутриутробном заражении плода ЦМВ-инфекцией, есть опасность возникновения серьезных пороков развития: тугоухость, умственная отсталость, косоглазие, ДЦП и др.
В прошлом посте я рассказывала, что первичное заражение, после которого цитомегаловирус остается в организме навсегда, чаще всего происходит в детстве. Примерно 60-80% взрослого населения развитых стран инфицировано ЦМВ. При этом, всегда будут положительными анализы на IgG к ЦМВ, которые показывают наличие иммунной памяти и не являются причиной для опасений или начала лечения.
Давайте разберемся, какая инфекция опаснее для беременной женщины – первичная (если она еще не была заражена ЦМВ до беременности) или реактивация латентной инфекции, которая может произойти в любой момент.
В случае, если женщина уже инфицирована ЦМВ-инфекцией до беременности, существует небольшой процент ее реактивации и риск заражения малыша в этом случае составляет лишь 1,4%. В случае же первичного заражения во время беременности, риск передачи инфекции малышу составляет уже 32%, причем первичная инфекция мамы гораздо чаще вызывает симптомы врожденной ЦМВ у малыша, а также серьезные пороки развития, в том числе проявляющиеся в долгосрочной перспективе. Тем не менее, так как продолжительность беременности всего 9 месяцев, сравнительно небольшое количество женщин умудряются первично заразиться именно в этот период. Поэтому большинство беременностей с последующей врожденной ЦМВ-инфекцией у малыша по статистике все-таки приходится на женщин с реактивацией уже имеющегося вируса.
Вероятность передачи в первом триместре ниже и увеличивается по мере увеличения срока. Но при этом, чем раньше происходит инфицирование плода, тем выше вероятность развития пороков.
Как может произойти первичное заражение во время беременности? Также, как и вне ее – через любые биологические жидкости (тесный контакт в семье, коллективе (чаще в детских коллективах), половой путь, переливание крови).
Первичное заражение ЦМВ может быть, как бессимптомным (в 90% случаев), так и проходить в виде острого заболевания (в прошлом посте рассказывала, как может проявляться острая ЦМВ-инфекция). Реактивация ЦМВ (когда вирус выходит из В-лимфоцитов в кровь) почти всегда бессимптомна.
Мы можем опасаться заражения плода только в том случае, если вирус находится в крови беременной женщины. Поэтому достоверным является только анализ ПЦР на ДНК вируса, который имеет смысл сдавать, если есть какие-либо подозрения касательно заражения ЦМВ (клиническая картина острого течения ЦМВ, обнаружение IgM к ЦМВ, четырехкратное и более увеличение титров IgG за 2-4 недели, обнаружение на УЗИ у плода патологий, характерных для ЦМВ-инфекции). Само по себе наличие IgM или IgG не является точным диагностическим маркером, в прошлом посте объясняла почему.
Лечения беременных требует только острое протекание заболевание. Чаще всего оно симптоматическое (жаропонижающее и т.д.). Лечение противовирусными препаратами не снижает риск передачи инфекции плоду, при этом достаточных исследований о возможном вреде применения во время беременности нет, поэтому они практически не применяются для беременных женщин. На данный момент нет лекарств для предотвращения врожденной ЦМВ у младенца с подтвержденной эффективностью. В российских клинических рекомендациях для лечения беременных предлагается антицитомегаловирусный иммуноглобулин, однако убедительных доказательств эффективности он пока не имеет.
Подтверждение острой ЦМВ-инфекции во время беременности не является противопоказанием для естественных родов и грудного вскармливания.
Симптоматика врожденной ЦМВ-инфекции есть лишь у 20% инфицированных младенцев и именно у них чаще всего (в 50-60% случаев) наблюдаются патологии. Однако у 15-25% бессимптомных младенцев с врожденной ЦМВ-инфекцией развиваются аномалии нервной системы (чаще всего тугоухость) в течение 3 лет. Поэтому, в случае подтверждения ЦМВ-инфекции во время беременности, малыш в течение 3 лет должен находиться под усиленным наблюдением невролога.
Младенцы с врожденной ЦМВ-инфекцией, могут иметь легкие, умеренные или тяжелые проявления, но в 80% случаев они не имеют никакой симптоматики.
Для лечения проявлений врожденной ЦМВ-инфекции первой линией терапии в развитых странах являются противовирусные препараты ганцикловир и валганцикловир. Именно эти лекарства обладают самым высоким уровнем доказательности, хотя и имеют возможные побочные эффекты. Однако в российских инструкциях к этим препаратам прописано противопоказание к лечению ими детей. Скорее всего это связано с трудностью регистрации детских препаратов. При этом широко используемый в РФ антицитомегаловирусный иммуноглобулин имеет очень слабый уровень доказательности. Если меня читают коллеги, которые напрямую занимаются лечением детей с врожденной ЦМВ-инфекцией, буду благодарна, если напишите в комментариях, какими препаратами пользуются в ваших стационарах.
Если остались вопросы, отвечу в комментариях!
Литература:
1. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol. Jul-Aug 2007;17(4):253-76. doi: 10.1002/rmv.535
2. Attribution of Congenital Cytomegalovirus Infection to Primary Versus Non-Primary Maternal Infection. Clinical Infectious Diseases, Volume 52, Issue 2, 15 January 2011, Pages e11–e13, https://doi.org/10.1093/cid/ciq085
3. Attribution of congenital cytomegalovirus infection to primary versus non-primary maternal infection. 2011. PMID: 21288834 DOI: 10.1093/cid/ciq085
4. Cytomegalovirus infection in pregnancy (UpToDate 2022)
5. Congenital cytomegalovirus infection: Management and outcome (UpToDate 2022)
6. Overview of diagnostic tests for cytomegalovirus infection (UpToDate 2022)
7. Congenital cytomegalovirus infection: Clinical features and diagnosis (UpToDate 2022)
#цмв #цитомегаловирус #цмвбеременность #врожденнаяцмв #цмвдиагностика #цмвдети #цмвлечение #доказательнаяиммунология #цитомегаловирусудетей