Когда пациент приходит к врачу с жалобой на боли в области колена, врач осматривает коленный сустав, выполняет несколько тестов. Далее у доктора складывается примерное понимание клинической картины, он назначает дообследование, чаще всего МРТ. В случае, если на МРТ есть субстрат - повреждение какой-либо структуры, например крестообразная связка или мениск, то вывод напрашивается сам собой, а мысли и догадки складываются в единую, в принципе, логичную картину. Исходя из этого формируется диагноз и лечение.
Краткий обзор на то какие ситуации бывают.
Ситуация первая. Когда человек обращается с острой травмой, указывая четко на механизм травмы, описывает развитие клинической картины: боль, отек, утрата функции. Соотнося эти данные с рентгенологической или МРТ картиной доктор делает вывод. В такой ситуации все понятно - есть травма, вот её последствие.
Вторая ситуация. Когда диагноз, скажем, притянут за уши. Например, есть хроническая боль в коленном суставе, травма была несколько лет назад, а нередко не было травмы и вовсе, периодически появляется отек, болевой синдром, иногда пациент проходит курс консервативной терапии (таблетки, компрессы) и указанные жалобы снижаются. И вот, в очередной раз, возник рецидив, и пациент решив разобраться с заболеванием обращается к врачу. Далее со стороны врача стандартная тактика: опрос, осмотр, назначение исследования. И вот на МРТ, например, видно повреждение мениска или дегенеративные изменения крестообразной связки. Но бывают ситуации, когда выраженность клинической картины не соответсвует (или не полностью соответсвует) характеру повреждения на МРТ. Но в силу определенных причин, находя для себя ответ частично в МРТ (или КТ или рентгене), врач (бывает даже не один, а несколько докторов) ставит диагноз, несколько притягивая картину рентгенологическую к клинической и исходя из диагноза назначает лечение. Известны случаи даже, когда подобные пациенты попадают на операционный стол, вот только после операции легче им не становится.
Во втором случае нередко можно обойтись консервативным лечением и добиться стойкой ремиссии. В итоге получаем снижение болевого синдрома, довольного на время пациента на одной чаше весов и хроническое течение и не до конца раскрытую ситуацию на другой чаше.
В чем же вся суть ситуации? На каком этапе происходит недоразобр?
Ответ: никто не задает вопрос «ПОЧЕМУ?». Мало кто создают терапевтическую гипотезу. Почему у пациента заболело колено? Почему надорвалась связка или мениск? Почему одному пациенту нужен эндопротез коленного сустава, а другому не нужен?
Я сейчас говорю о двух одинаковых людях. Без избыточной массы тела, без травм, с примерно одинаковым анамнезом жизни. Я встречаю таких на приеме. Например две женщины 65-и лет, всю жизнь проработали продавцами. Спортом не занимались, хронических заболеваний не имеют, индекс массы тела в норме, наследственность не отягощена. Одной из них нужен протез коленного сустава, другой нет. Почему так? Часто списывают на индивидуальные особенности организма. Удобная формулировка, но по сути, пустая. Разумеется есть особенности организма, всегда. Но это не ответ на вопрос.
Я думаю, что чаще всего причина находится в смежных суставах, в оси конечности. При проверке коленного сустава стоит проверять стопу, голеностопный сустав и тазобедренный сустав.
1). Голеностопный сустав.
Основные движения дорзифлексия до 30 градусов, подошвенное сгибание до 50 градусов, пронация и супинация переднего отдела стопы 15 и 35 градусов, эверсия и инверсия заднего отдела стопы: 16 и 20 градусов соответственно.
Я считаю, что необходимо, во-первых, проверить весь этот объем движений в стопе. На фоне развития артроза суставов стопы, возможно травм в прошлом, и развившимся посттравматическим артрозам в настоящем, есть ограничение движений в стопе. Основным движением во время ходьбы является дорзифлексия. Её ограничение до 10 градусов уже может приводить к изменению двигательных паттернов, стереотипов походки. Компенсаторно возникают движения, не характерные для здоровой походки, в связи с чем может развиваться болевой синдром в коленном суставе.
2). Стопа.
Плоскостопие. Краеугольный камень нашего опорно-двигательного аппарата. Плосковальгусная деформация стоп, отсутствие опоры на головку 1-й плюсневой кости, наливе метатарзалгий, нестабильность в стопе - все это приводит к изменениям в коленном суставе. Так вальгусная деформация стоп приводит к внутренней ротации голени относительно своей оси, дислокации надколенника, возникновению болей в месте прикрепления сухожилий «гусиной лапки», медиальной коллатеральной связки, в месте пателлофеморального сочленения.
3). Тазобедренный сустав.
Основные движения при ходьбе: сгибание 130-140 градусов и разгибание 10-15 градусов можно считать нормой. Недостаточная экстензия в фазу шага приводит к недостаточной работе ягодичных мышц, основных стабилизаторов таза. Постепенно, утрачивая стабильность таза, достигаемую за счет ягодичных мышц, организм пытается компенсировать её за счет других групп мышц - широкой фасция бедра, например. Возникают боли, нисходящие в коленный сустав.
Резюме. Боль в коленном суставе не всегда может быть вызвана изменениями только на уровне коленного сустава. Обратите внимание на стопы, тазобедренные суставы, стереотип походки, участие разных групп мышц в движении. Проведите комплексную диагностику вышеуказанных сегментов.