Чтобы не запутаться в перечне документов, которые необходимо представить страховщику для получения страхового возмещения, сначала перечислю какие факты необходимо установить для получения выплаты страхового возмещения по ОСГОП:
· Характер полученных травм и увечий;
· Диагноз;
· Период нетрудоспособности;
· Инвалидность;
· Установление категории «ребёнок-инвалид»
· Факт перевозки пассажира
Характер полученных травм, диагноз, период нетрудоспособности подтверждаются выданными и оформленными в установленном порядке медицинскими доку ментами, заверенными надлежащим образом и/или заключением судебно-медицинской экспертизы.
Основные формы медицинских документов утверждены Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030. В 1988 году данный Приказ был отменен, однако в связи с тем, что новые альбомы форм до сих пор не разработаны, его рекомендовано применять (письмо Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 года№ 14-6/242888«О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030»).
Документами, подтверждающие временную нетрудоспособность и временное освобождение от работы или учебы являются:
- листок нетрудоспособности (больничный лист), в том числе и электронный;
- заключение (листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности) – для сотрудников органов внутренних дел, органах уголовно-исполнительной системы и т.д.;
- в отдельных случаях – справки, форма которых утверждается Минздравом России (форма «095/у» о временной нетрудоспособности учащегося, утвержденная Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030).
Инвалидность I, II, III группы и категория «ребенок-инвалид» (стойкая нетрудоспособность) подтверждается справкой об установлении инвалидности, выдаваемой учреждениями медико-социальной экспертизы.
Форма данной справки утверждена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 ноября 2010 года № 1031н «О формах справки подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления».
Категория ребенок-инвалид устанавливается лицам в возрасте до 18 лет (Правила признания лица инвалидом, утвержденные постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»).
Согласно Указания Банка России от 19.09.2018 N 4914-У "О формах заявлений и перечне документов на получение страхового возмещения (части страхового возмещения) по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда... Документы на получение страхового возмещения:
1. Документ, удостоверяющий личность потерпевшего.
2. Документ, удостоверяющий личность выгодоприобретателя, не являющегося потерпевшим (при обращении указанного лица за возмещением).
3. Документы, подтверждающие полномочия и удостоверяющие личность представителя выгодоприобретателя (при обращении указанного лица за возмещением).
4. Документ о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах, оформленный в соответствии с приказом Министерства транспорта Российской Федерации от 27 декабря 2017 года N 540 "Об утверждении Порядка и требований к оформлению документа о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах для получения страхового возмещения по обязательному страхованию гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров", зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 20 апреля 2018 года N 50840, 16 августа 2018 года N 51913.
5. Протокол об административном правонарушении и постановление по делу об административном правонарушении или определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).
6. Постановления о возбуждении уголовного дела, о признании потерпевшим или об отказе в этом, о прекращении уголовного дела, приостановлении производства по уголовному делу либо вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу (при наличии у выгодоприобретателя данных документов).
7. Документы, представляемые в случае смерти потерпевшего:
7.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.
7.2. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном":
7.2.1. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица в соответствии с гражданским законодательством на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца) (в случае если выгодоприобретатель являлся иждивенцем потерпевшего).
7.2.2. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право лица на страховое возмещение при отсутствии лиц, имеющих в соответствии с гражданским законодательством право на возмещение вреда в результате смерти потерпевшего (кормильца):
свидетельство о заключении брака (если выгодоприобретатель являлся супругом потерпевшего);
свидетельство о рождении потерпевшего (если выгодоприобретатель является родителем потерпевшего);
свидетельство об усыновлении (удочерении) (если выгодоприобретатель является усыновленным (удочеренным) потерпевшего);
свидетельство о рождении выгодоприобретателя (если потерпевший является родителем выгодоприобретателя);
документ (документы), подтверждающий (подтверждающие), что потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя (если потерпевший находился на иждивении выгодоприобретателя).
8. Документы, представляемые для возмещения расходов на погребение в случае смерти потерпевшего:
8.1. Свидетельство о смерти потерпевшего.
8.2. Документы, подтверждающие произведенные необходимые расходы, с указанием объема и перечня выполненных работ (оказанных услуг), платежные документы, подтверждающие факт оплаты товаров (работ, услуг).
9. Документы, представляемые в случае причинения вреда здоровью потерпевшего:
9.1. Документы, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности.
9.2. Справка учреждения медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан (при наличии).
9.3. Справка, выданная в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов, подтверждающая факт установления потерпевшему инвалидности или категории "ребенок-инвалид" (при наличии).
10. Документы, представляемые в случае причинения вреда имуществу:
10.1. Опись имущества потерпевшего, поврежденного или утраченного при перевозке, с указанием примерной стоимости поврежденного или утраченного имущества, составленная в произвольной форме.
10.2. Багажная квитанция, содержащая сведения о весе багажа, или квитанция на провоз ручной клади (при наличии).
10.3. Документы, подтверждающие стоимость утраченного имущества, стоимость восстановления поврежденного имущества, объем и перечень выполненных работ, оказанных услуг, платежные документы, подтверждающие факт оплаты товара, работы, услуги (при наличии данных документов).
10.4. Свидетельство о смерти потерпевшего и свидетельство о праве на наследство потерпевшего (в случае если вред был причинен имуществу, принадлежавшему умершему).
Документы на получение части страхового возмещения (предварительной выплаты)
1. Документы в соответствии с пунктами 1 - 6 раздела 1 настоящего перечня.
2. Свидетельство о смерти потерпевшего и (или) список погибших потерпевших, выданный перевозчиком (в случае смерти потерпевшего).
3. Документ (документы), подтверждающий (подтверждающие) право выгодоприобретателя на страховое возмещение в случае смерти потерпевшего в соответствии с пунктом 8 статьи 3 Федерального закона от 14 июня 2012 года N 67-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров и о порядке возмещения такого вреда, причиненного при перевозках пассажиров метрополитеном".
4. Документ, выданный в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан медицинской организацией, содержащий предварительные сведения о характере и степени полученных травм и увечий, а также признаках причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда здоровью (в случае причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшего).
Как выяснить где застрахован перевозчик по ОСГОП?
По государственному регистрационному знаку транспортного средства в котором пострадал пассажир. Перейдите по ссылке на сайт НССО (национальный союз страховщиков ответственности). Введите номер транспортного средства и дату события.
3. Каким медицинским документом и кем составляется медицинский документ, подтверждающий обстоятельства необходимые для получения страхового возмещения по ОСГОП?
В соответствии с пунктом 9 Перечня документов при причинении вреда здоровью выгодоприобретатель представляет страховщику документы, выданные и оформленные в соответствии с порядком, установленным законодательством РФ в сфере охраны здоровья граждан, медицинской организацией, в которую был доставлен или обратился самостоятельно потерпевший, независимо от ее организационно-правовой формы с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности.
При этом законодательством РФ (Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения») предусмотрено оформление медицинской учетно-отчетной документации ф.027/у «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» лечебно-профилактическими учреждениями только по требованию пациента или его законного представителя (согласно статье 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Данная выписка может быть оформлена как на бланке, отпечатанном в типографии, так и на бланке медицинского учреждения, заверена штампом лечебного учреждения, подписью врача (лечащего врача, зав. отделения) ее выдавшего, а также печатью лечебного учреждения, также должна стоять дата выдачи выписки.
К сведениям, которые должна содержать выписка из карты стационарного (амбулаторного) больного, относятся:
· фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения;
· сведения о сроках лечения;
· сведения о диагнозе (основном и сопутствующих заболеваниях);
· краткий анамнез;
· течение заболевания;
· проведенное лечение, в том числе оперативное;
· состояние при выписке;
· лечебные и трудовые рекомендации.
4. Какие документы оформляет перевозчик при поражении пассажира электротоком или при причинении вреда здоровью без ДТП?
Перевозчиком оформляется документ о произошедшем событии на транспорте и его обстоятельствах, оформленный в соответствии с требованиями Приказа № 540. Если данный документ отсутствует, то необходимо его запросить у выгодоприобретателя (его представителя) или перевозчика. При этом права выгодоприобретателя не нарушаются, так как документ предусмотрен Перечнем документов.
5. Какие признаки причинения вреда здоровью квалифицирует причиненный вред как тяжкий? На основании каких документов определяется тяжесть вреда здоровью?
В соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522, и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 года № 194н, медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
- вред, опасный для жизни человека;
- потеря зрения, речи, слуха, либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
- прерывание беременности;
- психическое расстройство;
- заболевание наркоманией либо токсикоманией;
- неизгладимое обезображивание лица;
- значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть;
- полная утрата профессиональной трудоспособности.
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом - судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе (пункт 6 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 года № 522 (в ред. Постановления Правительства РФ от 17 ноября 2011 года № 938)).
Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом.
Факт наличия тяжкого вреда здоровью утверждается заключением судебно-медицинского эксперта или решением суда.
На основании каких документов страховщик осуществляет выплату страхового возмещения, в случае если потерпевшему установлен диагноз «неизгладимое обезображивание лица»?
Страховщик вправе осуществить выплату в размере, рассчитанному согласно пункту 42 Таблицы выплат «Неизгладимое обезображивание лица» (40 %), только при наличии решения суда, устанавливающего факт обезображивания.
Судебно-медицинский эксперт вправе подготавливать заключение о наличии / отсутствии «неизгладимости», а не факта обезображивания.
Если выгодоприобретателем решение суда об установлении неизгладимого обезображивания лица не представлено, выплату рекомендуется производить на основании медицинских документов, справок, выписок и иных документов по пункту 40 Таблицы выплат.
Каким документом подтверждается перевозка пассажира.
В случае если пассажир пострадал при ДТП, то этот факт будет подтвержден правоохранительными органами. Согласно приказов и регламентов МВД РФ сотрудник ДПС первый прибывший на место происшествия составляет рапорт по ДТП. В рапорте он указывает какие ТС участвовали в ДТП, данные водителей ТС и пассажиров. Отдельно он отражает в рапорте кто пострадал в ДТП, куда и с каким предварительным диагнозом доставлены пострадавшие. при Поезде врачебными и фельдшерскими бригадами на место ДТП оформляется карта вызова скорой медицинской помощи (форма N 110/у). В карте вызова врачи напишут из какого места забрали пострадавшего, но скорее всего не напишут номер транспортного средства. Это обязанность сотрудника ДПС.
Другое дело если пассажир пострадал в автобусе при падении и ГИБДД на место не вызывалось. Проезд в автобусе подтверждается билетом. Но всегда ли выдается билет и берут ли билет пассажиры. Чаще пассажиры билеты не берут, тем более когда проезд оплачен картой. Чем в таком случае подтвердить проезд? При оплате картой можно запросить сведения о транзакции в банке, а также например, в Мосгортрансе. Хуже если оплата была наличными и билет вы не получили. В этом случае рискуете не доказать, что осуществлялась перевозка и вы пострадали в процессе перевозки.