© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»:
Сегодня мы поговорим о тех психосоциальных факторах, которые так или иначе влияют на течение биполярного аффективного расстройства.
Начнем с того, что пациент с этим заболеванием очень нестабилен в поведении, в убеждениях, в планах, в своих обещаниях, в делах и вообще в своём жизненном маршруте. Этот маршрут очень витиеват, темп и движение по нему очень разнообразны.
Общаясь длительно с такими пациентами, мы понимаем, что полагаться на какие-то долгоиграющие проекты с ними бывает очень рискованно, как в бизнесе, так и в каких-то социальных связях, в семейных отношениях. Всё, что мы видим в периоды, когда он возбужден, когда он маниакален, все его прогрессивные идеи, очень часто вполне продуктивные, творческие порывы, в одну секунду могут остановиться. Может наступить серьёзная социальная стагнация, из-за которой пострадают те, кто был наполнен надеждами и ожиданиями.
Подобного рода нестабильность создает к таким пациентам негативное отношение, частенько перерастающее в конфликты, замешанные, кстати, ещё на свойственной им импульсивности. Это очень важный момент, т.к. импульсивность поведения, внезапность, неожиданность, брутальность реакции, как мы говорим, всё это порождает конфликты, серьезное разочарование.
Поведенческие проблемы
Нередко такой пациент остается в одиночестве, оказывается лишённым того самого социального окружения, без которого он просто жить не может. Это еще один аспект, ещё одна характеристика личности биполярных пациентов. Они просто не в состоянии находиться без социального окружения, им очень важна эмоциональная поддержка, им очень важно регулярно получать подтверждение успешности своих действий. Когда рядом с ними никого нет, у них возникает естественное ощущение страха, тревоги, беспокойства, что они так и останутся одинокими навсегда, поэтому эти пациенты находятся всегда в таком сознательном, а иногда подсознательном поиске социального окружения.
Где бы они не находились, в каком бы обществе не пребывали, они делают всё, чтобы обратить на себя внимание. В этом смысле их поведение иногда напоминает поведение истериков, хотя, если истерик делает это поверхностным образом, просто из соображений удовлетворения своего внутреннего эго и тщеславия, то у биполярного пациента это просто жизненно необходимое общение. Иногда биполярный пациент говорит: «мы можем даже с тобой не общаться, мне просто нужно, чтобы ты находился рядом, чтобы рядом был кто-то, иначе мне будет плохо».
Обращаясь к врачам, такие пациенты нередко формулируют свои жалобы, прежде всего, на психологические и социальные проблемы своей жизни, а не на то, что происходит у них в душе, не на классические медицинские жалобы, на которые жалуются больные с депрессией, с маниакальным состоянием.
Они говорят: «с этим-то я уже как-то более или менее адаптировался, я уже знаю, какие лекарственные препараты, какие антидепрессанты или нейролептики мне подходят, чтобы с этим справиться. Помогите мне, пожалуйста, установить хорошие коммуникации с моими близкими, с женами и мужьями, с детьми, с родителями, с друзьями, с начальством, с подчинёнными и так далее».
И вот здесь возникает довольно серьезная проблема. Мы приглашаем на консультацию этих самых людей, мы частенько видим, что этим людям не безразлично, что происходит с пациентом. Тем не менее, они не готовы продолжать с ним каких-либо отношений, и нам приходится заниматься довольно сложной и очень продолжительной, тернистой семейной психотерапией, групповой психотерапией, заниматься психопросветительской деятельностью, объясняя, что это за болезнь, какие симптомы следует игнорировать, а к каким нужно относиться очень серьезно.
Взаимоотношения с близкими
Близкие биполярного пациента начинают предполагать, что многие из поведенческих проблем на самом деле симулятивны, нет никаких симптомов, а это уже манипуляция. Пациент, имеющий хороший опыт депрессивных расстройств, находясь в эутимической ремиссии, может легко изобразить то или иное расстройство в нужный для него момент, вызвать необходимую жалость к себе, спровоцировать конфликт, когда ему надо. И потом сослаться на то, что это было проявление болезни, или что ему выписали неправильные таблетки, или не так звёзды сошлись.
В этом есть доля истины. Мы частенько видим подобного рода симулятивные (аггравационные) реакции, когда пациент немножечко преувеличивает тяжесть своих проблем и переживаний. Границы очень размыты, крайне сложно разобраться, что тут от болезни, а что от хитрости, от характера, от личности, от ситуации, от психологических или социальных моментов. Сделав крен в сторону болезни, мы можем переборщить с лекарственными препаратами, с дозировкой, или назначать их там, где они не нужны. И наоборот, там, где они нужны, не назначить их, считая, что речь идет уже о психологических факторах и делать акцент на психотерапию.
Нестабильность и непостоянство
Все очень индивидуально. Именно поэтому с пациентами с биполярным расстройством всегда нужно держать ухо востро, находиться в постоянном оффлайн и онлайн контакте, с использованием СМС, мессенджеров, Skype и так далее.
Надо напомнить, что пациенты с биполярным расстройством, как я уже об этом говорил в предыдущих роликах, очень непостоянны, нестабильны, могут многократно менять свои планы, дислокацию. Они очень любят перемещаться по всему миру, насыщаясь впечатлениями от новых мест, новых менталитетов, от людей, принимая в себя разные культуры.
Мы также знаем, что пациенты с биполярным аффективным расстройством могут часто менять работу, направление своей деятельности.
Нельзя не упомянуть и о колоссальном творческом потенциале пациентов с биполярным аффективным расстройством. Можно поставить знак равенства между этим диагнозом и творческими способностями. Если человек страдает биполярным расстройством, то творческие способности у него точно есть. Даже если он при этом ничего творческого не делает, абсолютно никак не проявляет свою креативность, это значит, что её нужно обязательно найти, обнаружить и развить.
Творчество
Творчество помогает таким пациентам легче переносить тяжести депрессивных расстройств, смешанных аффективных состояний. Именно в творчестве они могут реализовать себя и свой потенциал, это позволит им обеспечить ту важную социальную составляющую, без которой они не могут.
Часто они прекрасные художники, литераторы, поэты, писатели, артисты, режиссеры, сценаристы. У меня нет ни одного пациента с биполярным аффективным расстройством, который бы никак и нигде не проявил себя в творчестве.
Есть ещё один очень важный психосоциальный аспект. В тех случаях, когда творчество является основной профессией биполярного пациента, возникает дилемма: насколько мы должны лечить то или иное аффективное состояние в случае, если творческий потенциал зависит от наличия этого состояния?
Многие пациенты с биполярным аффективным расстройством, оказавшись в эутимической ремиссии говорят, что их произведения поблекли, они перестали творить, всё, что выходит из-под их пера, становится серым, лишённым красок, экспрессии, чувств и перестает нести какую-то изобразительную ценность. Многие пациенты в такой ситуации намерено отказываются от лечения, чтобы вернуться в то самое болезненное состояние, в котором их творческая активность и шансы на создание произведений высокого уровня были гораздо значительнее.
Но бывают пациенты, которые говорят: «К чёрту творчество! Я больше никогда, ни за что, ни при каких условиях не хочу возвращаться в то ужасное состояние, в котором я творил, в котором я написал свой лучший роман или свою лучшую картину. Я не хочу этого такой ценой, сделайте всё, чтобы больше там не быть».
Поиск золотой середины
Нам приходится балансировать, искать золотую середину, такой субдепрессивный или гипоманиакальный уровень ремиссии, при котором человек находится в относительно стабильном психическом состоянии, его страдания от этих расстройств минимальны или отсутствуют, но одновременно этого состояния достаточно для продуктивной, творческой деятельности.
Мы довольно легко находим общий язык с пациентами с биполярным расстройством, это одно из самых в этом смысле перспективных заболеваний, в большинстве своём пациенты достаточно критичны к своему заболеванию, и не просто комплаентны, но даже гиперкомплаентны.
Они охотно рассказывают о своей болезни, любят описывать свои симптомы в творческих произведениях. В такой ситуации гораздо проще находить консенсус, устанавливать партнерские отношения с продвинутым пациентом, который прекрасно знает, что такое приём того или иного препарата, какие от него эффекты, чего от него ждать, и в принципе он готов взять на себя какую-то часть ответственности за свое лечение.
Но в случае, когда пациент оказывается совсем без врачебной помощи и переходит на абсолютную автономию в терапевтическом процессе, его заболевание декомпенсируется, поэтому не прекращайте работу с врачами, оставайтесь на связи, даже если вы длительное время находитесь в хорошем ремиссионном состоянии. Контакт с врачом всегда может понадобиться на случай, если болезнь начнёт себя как-то проявлять.
Не стесняйтесь, звоните, обращайтесь, мы всегда готовы вам помочь.
