Резюме
Основные синдромы поражения перикарда: перикардиты (острый, подострый, хронический, рецидивирующий), перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит и утолщение перикарда.
Этиология и патофизиология заболеваний перикарда остаются недостаточно описанными, однако были описаны новые данные, которые поддерживают иммунный патогенез рецидивов и новых форм, связанных аутовоспалением, особенно в педиатрии.
Колхицин - средство первого выбора для добавления к стандартной противовоспалительной терапии у пациентов с первым эпизодом перикардита или рецидивами, в целях улучшения ответа на терапию, снижения частоты рецидивов и повышения частоты ремиссий.
К новым способам лечения при рефрактерных рецидивирующих перикардитах, включая альтернативную иммуносуппрессию (например, азатиоприн), относятся внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) и антагонисты интерлейкина-1 (ИЛ-1) (анакинра). Была показана ценность перикардэктомии как возможной альтернативы медикаментозной терапии при рефрактерном рецидивирующем перикардите.
Методы визуализации для выявления воспаления перикарда (например, магнитно-резонансное исследование сердца (МРС)) могут обнаруживать форму начального обратимого констриктивного перикардита, позволяя назначать медикаментозную противовоспалительную терапию, снижая необходимость операции.
Этиология
А. Инфекционные причины
Вирусные (обычные): энтеровирусы (Коксаки, эхо-вирусы), герпес-вирусы (Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса 6 типа), аденовирусы, парвовирус В19 (возможная общность в вирусными агентами миокардита).
Бактериальные: Mycobacterium tuberculosis (обычная, другие бактерии редко), Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi; редко: Pneumococcus spp.,
Meningococcus spp., Gonococcus spp., Streptococcus spp., Staphylococcusspp., Haemophilius spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Legionella spp.,Leptospira spp., Listeria spp., Providencia stuartii.
Грибки (редко): Histoplasma spp. (более характерно при сохранном иммунитете), Aspergillus spp., Blastomyces spp., Candida spp. (более характерно для иммунодефицитов).
Паразиты (очень редко): Echinococcus spp., Toxoplasma spp.
B. Неинфекционные причины
Аутоиммунные (обычные):
Системные аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания (системная красная волчанка, синдром Шёгрена, ревматоидный артрит, склеродермия), системные васкулиты (т.е., эозинофильный гранулематоз с полиангиитом или аллергический гранулематоз, ранее называвшийся синдром Чардж-Строс, болезнь Хортона, болезнь Такаясу, синдром Бехчета), саркоидоз, семейная средиземноморская лихорадка, воспалительные заболевания, болезнь Стила.
Неопластические:
Первичные опухоли (редко, среди всех — мезотелиома).
Вторичные метастатические (обычные, среди всех — рак лёгкого и молочной железы, лимфома).
Метаболические: уремия, микседема, анорексия, другие редки.
Травматические и ятрогенные:
Раннее начало (редко):
• Прямое ранение (проникающая торакальная хирургия, перфорация пищевода).
• Непрямое повреждение (непроникающее повреждение грудной клетки, радиация).
Позднее начало: синдромы повреждения перикарда (обычны), как после инфаркта миокарда, постперикардиотомический синдром, посттравматический, включая формы после ятрогенной травмы (напр., чрескожное коронарное вмешательство, внедрение электрода водителя ритма, радиочастотная аблация).
Лекарственные (редко): волчаночноподобный синдром (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, изониазид, фенитоин); антинеопластические средства (часто ассоциированы с кардиомиопатией, могут вызвать прямую перикардиопатию): доксорубицин, даунорубицин, цитозин арабинозид, 5-фторурацил, циклофосфамид; пенициллины — как перикардит гиперчувствительности с эозинофилией; амиодарон, метисергид, мезалазин, клозапин, миноксидил, дантролен, практолол, фенилбутазон, тиазиды, стрептомицин, тиоурацилы, стрептокиназа, п-аминосалицилат, препараты серы, циклоспорин, бромокриптин, некоторые вакцины, ГМ-КСФ, анти-ФНО-агенты.
Другие (часто): амилоидоз, диссекция аорты, лёгочная артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность.
Другие (нечасто): наследственное частичное или полное отсутствие перикарда.
Сокращения: ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, ФНО — фактор некроза опухоли.
Определения и диагностические критерии перикардита
Острый
Воспалительный перикардиальный синдром диагностируется, если есть хотя бы 2 из 4 критериев:
(1) перикардитическая боль в груди
(2) перикардиальные шумы
(3) новый распространённый подъём ST или депрессия PR на ЭКГ
(4) перикардиальный выпот (новый или ухудшившийся)
Дополнительные подтверждающие данные:
— повышение маркеров воспаления (т.е., С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов, лейкоциты крови);
— данные за воспаление перикарда методами визуализации (КТ, МРС).
Недолеченный
Перикардит длительностью более 4-6 нед., но меньше 3 мес., без ремиссии.
Рецидивирующий
Рецидив перикардита после первого эпизода
острого перикардита и бессимптомного интервала 4-6 нед. и дольше
Хронический
Перикардит длительностью более 3 мес.
Классическими перикардиальными синдромами считаются: перикардит, выпот в полость перикарда, тампонада перикарда и констриктивный перикардит. Выпот и тампонада могут развиваться без перикардита и относиться к различным нозологическим группам. Особенным считается состояние, когда перикардит сочетается с воспалением миокарда, которое в научной литературе называется “миоперикардитом”.
Острый перикардит — это воспалительное поражение перикарда с выпотом или без выпота в его полость.
Появление дополнительных признаков и симптомов, в том числе — системной инфекции (лихорадка и лейкоцитоз) или системного воспаления или злокачественного новообразования может зависеть от этиологии
Диагностика
- ЭКГ
Распространённый подъём ST считается типичным признаком острого перикардита. Однако важно, что изменения на ЭКГ подразумевают вовлечение эпикарда, так как париетальный перикард сам по себе электрически инертен. Типичные признаки на ЭКГ встречаются в 60% случаев. Основные дифференциально-диагностические элементы — острые коронарные синдромы с подъёмом ST и ранняя реполяризация.
- ЭхоКГ
- РГ ОГК
Рентгенограмма грудной клетки обычно в норме у пациентов с острым перикардитом; кардиоторакальное отношение начинает меняться только при перикардиальном выпоте более 300 мл. При плевропульмональной патологии могут также обнаруживаться симптомы плевроперикардиального вовлечения
- Повышение маркеров воспаления (С-РБ, Тропонины, КК, СОЭ)
Повышение маркеров воспаления (например,С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как и повышение числа лейкоцитов может быть полезно для контроля активности заболевания и эффекта лечения. Пациенты с сопутствующим миокардитом могут также иметь повышение маркеров повреждения миокарда (т.е., креатинкиназу (КК), тропонин).
Лечение
- Аспирин и НПВС рекомендуются как терапия первой линии для острого перикардита, с гастропротекцией
- Колхицин рекомендуется как терапия первой линии для острого перикардита как добавление к аспирину/НПВС
- Следует использовать СРБ для определения длительности лечения и оценки ответа на терапию
- Низкие дозы кортикостероидов следует рассматривать при остром перикардите в случае противопоказаний/неуспеха аспирина/НПВС и колхицина, и когда исключена инфекционная причина или если есть специфическое показание вроде аутоиммунного заболевания
- Следует рассмотреть ограничение физической активности (резкое ограничение физической активности до обычного “сидячего образа жизни”) для не-спортсменов с острым перикардитом до разрешения симптомов и нормализации СРБ, ЭКГ и эхокардиограммы
- Спортсменам длительность ограничения тренировок следует устанавливать до исчезновения симптомов и нормализации СРБ, ЭКГ и эхокардиограммы — как минимум 3 мес.
- Кортикостероиды не рекомендуются как терапия первой линии для острого перикардита
Источник: https://scardio.ru/content/Guidelines/ESC_Pericard_2015.pdf