4 мая прошла очередная встреча в рамках проекта SPOT. Эксперты рассмотрели вопросы диагностики и лечения глиобластомы головного мозга у пожилого пациента.
Клинический случай был представлен Иваном Курносовым, заведующим отделением нейроонкологии, врачом-нейрохирургом НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Дооперационная диагностика и объем вмешательства
Мужчина 70 лет обратился к врачу с жалобами на сильную распирающую головную боль, повышение артериального давления до 240/110 мм рт. ст. Применение каптоприла не дало эффекта.
При МРТ с контрастным усилением в правой лобной доле обнаружена мультифокальная опухоль (предположительно, глиобластома) с выраженным перифокальным отеком. Опухоль кольцевидно накапливала контрастное вещество.
Проведена краниотомия правой лобной области и микрохирургическое удаление опухоли с применением интраоперационной флюоресцентной визуализации.*
*Примечание: Тремя основными методами интраоперационного контроля являются ультразвуковое сканирование, нейровизуализация (КТ, МРТ) и биологическая визуализация – тот метод, который был применен у данного пациента. Этот метод позволяет более точно и полно удалить опухоль.
Дмитрий Гуляев, главный нейрохирург Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу, подчеркнул высокую сложность хирургического вмешательства в случае опухолей головного мозга: хирург балансирует между необходимостью максимально полно удалить опухоль и стремлением максимально сохранить неврологические функции.
В России до сих пор ведутся дискуссии об объеме резекции опухолей головного мозга. Когда речь идет об опухолях глиального ряда, необходимо проведение резекции в объеме R0, в том числе зон «перифокального отека», которые выявляются на МРТ в режиме T2-FLAIR и на самом деле являются очагами предопухолевых изменений. В таких зонах присутствуют маркеры опухолевого процесса, и их изменение может быть признаком прогрессирования опухоли. У больных с нерезектабельными опухолями необходимо проведение только биопсии и дальнейшей консервативной терапии, которая улучшает выживаемость без прогрессирования. Частичное удаление опухолей головного мозга возможно, но сопровождается рядом осложнений, таких как кровоизлияние в остатки опухоли, отек мозга, окклюзионная гидроцефалия за счет секвестрации различных участков желудочковой системы.
Послеоперационная диагностика
По результатам гистологического исследования у пациента была выявлена глиобластома IV степени злокачественности (grade IV по классификации ВОЗ 2016 года), выполнено развернутое иммуногистохимическое исследование.
По мнению Евгения Имянитова, заведующего научным отделом биологии опухолевого роста НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, у данного пациента данные о молекулярно-генетических особенностях опухоли не играют большой роли в выборе дальнейшей тактики лечения, хотя результатам иммуногистохимического анализа отводится важное место в новой классификации 2021 года. В реальной клинической практике применение таких дорогостоящих и узкоспецифических методов диагностики нецелесообразно.
Анна Артемьева, заведующая научной лабораторией морфологии опухолей НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, указала на то, что с учетом пожилого возраста пациента вероятнее всего будет выявлена глиобластома без мутации в генах IDH (wild type).
Иммуногистохимический анализ опухоли важен для определения степени ее злокачественности (grade), от которой зависит тактика ведения пациента. Ряд опухолей ЦНС, в том числе глиом, может характеризоваться наличием мутаций в гене BRAF. Те опухоли, которые по морфологическим критериям имеют низкую степень злокачественности (grade), но клинически проявляют себя как агрессивные, необходимо проверять на наличие мутаций в гене EGFR.
Лучевая и системная терапия
После хирургического вмешательства пациенту был проведен курс дистанционной конформной лучевой терапии с радиосенсибилизацией темозоломидом, который повышает общую выживаемость пациентов.
Алексей Новик, врач-онколог отделения противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказал о тактике системной терапии. Пациенту необходима конкурентная химиолучевая терапия с продолжением химиотерапии от 6 до 10 циклов. Если уровень экспрессии функционального белка MGMT низкий (метилированный промотор MGMT по рекомендациям NCCN), темозоломид способен оказывать лучший эффект. Круг препаратов для лечения глиобластом узок, так как гематоэнцефалический барьер препятствует прохождению многих онкопрепаратов, чувствительность к ним опухолей, происходящих из нервной ткани, довольно низкая. Поэтому в следующей линии терапии назначают бевацизумаб, который помимо противоопухолевого действия оказывает хороший противоотечный эффект и улучшает качество жизни. Однако он не влияет на общую выживаемость пациентов с глиобластомой.
На контрольной ПЭТ-КТ головного мозга с 11С-метионином обнаружен продолжающийся рост опухоли.
Станислав Тятьков, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, подчеркнул, что наиболее доступным и информативным методом подтверждения рецидива опухоли является МРТ. На снимках в послеоперационном периоде возможна визуализация любых изменений, в том числе миллиметровых узлов, появляющихся в постконтрастной фазе. Необходим анализ до- и постконтрастных снимков с толщиной среза 1–3 мм. Однако МРТ не всегда позволяет дифференцировать остаточную опухоль и постоперационные изменения тканей – это возможно с помощью ПЭТ-КТ.
Другие методы лечения
Ввиду небольшого размера узла (9 мм3) было принято решение о проведении стереотаксического радиохирургического вмешательства на аппарате «Гамма-нож» в зоне накопления радиофармпрепарата.
Через 2 мес. у пациента появились шаткость походки и снижение памяти – классический синдром Хакима – Адамса. По поводу арезорбтивной гидроцефалии выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование.
Проведено еще 6 курсов темозоломида (всего 11 курсов), после чего при МРТ выявлены подобные первичной опухоли участки в лобной доле слева и затылочной доле справа. На фоне нормального самочувствия и функционального статуса (ECOG 1) через 2 мес. при контрольной МРТ отмечено увеличение ранее обнаруженных и появление новых узловых образований.
Принято решение о смене препаратов на иринотекан с бевацизумабом.
Алексей Новик объяснил, что выбор в пользу такого сочетания обусловлен необходимостью изменения точки приложения, из-за чего невозможно применение ломустина, так как он и темозоломид имеют одинаковый молекулярный механизм действия. Антиангиогенный эффект бевацизумаба лучше проявляется в сочетании с цитостатическим действием иринотекана. Дмитрий Гуляев указал на сложность контроля опухоли по данным МРТ в случае применения бевацизумаба, так как уменьшается зона контрастного накопления. Необходимо проведение ПЭТ-КТ.
В настоящее время состояние пациента ухудшилось: произошло угнетение сознания до уровня умеренного глушения. Эксперты обсудили вопрос о смене линии терапии при прогрессировании заболевания. Елена Ткаченко подчеркнула сложность данного вопроса для врача-химиотерапевта. В случае ухудшения неврологического статуса или значительного увеличения размеров опухоли необходима обязательная консультация нейрохирурга. Любая смена терапии должна проводиться по решению консилиума.
Оригинал статьи опубликован на сайте фонда «Вместе против рака».
Если Вам нравятся наши публикации, ставьте лайк, чтобы видеть их в своей ленте чаще.
#вместе против рака #spot #глиобластома #клинический случай #онкология сегодня #диагностика рака