Текст: Светлана Умыргалеева
В наше время риск пропустить опаснейшее заболевание – язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишкиминимален при условии своевременной грамотной диагностики. Современная медицина располагает богатейшим спектром инструментов для диагностики этого распространенного заболевания, рассказать о которых мы попросили врача-гастроэнтеролога Лали Джемановну Хупению.
Helicobacter pylori – причина причин
Революционное открытие автралийских ученых - врача Барри Маршалла и биолога Робина Уоррена, получивших в 2005 году Нобелевскую премию по медицине за выделение культуры Helicobacter pylori (HP), кардинально изменило господствовавшую в мировой медицине точку зрения на этиологию и патогенез язвенной болезни. Было клинически доказано, что в более чем 90% cлучаев развитие и рецидивирование ЯБ связано с инфекцией HP. Таким образом, абсолютное большинство случаев ЯБ хеликобактер-ассоциированные.
Одним из неблагоприятных факторов, влияющих на развитие ЯБ, является наследственность, а точнее-наследственная склонность к развитию болезни, которая реализуется под влиянием психоэмоциональных стрессов, грубых погрешностей в питании, наличии вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение, избыточное употребление кофе), а также под влиянием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
Процесс запускается в момент перорального инфицирования Helicobacter pylori с пищей либо при эндоскопических манипуляциях, зондировании. Преодолев защитные пласты слизи, бактерия прикрепляется к эпителиальным клеткам, затем, проникнув в крипты и железы желудка, разрушает защитный пласт слизи и обеспечивает доступ желудочного сока к тканям.
Фермент уреаза расщепляет мочевину, присутствующую в интерстициальной жидкости и секрете желудка. При гидролизе мочевины образуются углекислый газ и аммиак. Аммиак повреждает эпителий, ощелачивает среду вокруг Helicobacter pylori, создавая тем самым для нее оптимальные условия. Ощелачивание эпителия приводит к повышению секреции гастрина, повышению агрессивных свойств желудочного сока и повреждению слизистой оболочки желудка (СОЖ).
Помимо язвенной болезни, различают симптоматические язвы (СЯ): стрессовые (как при физических, так и в случаях психических травм); медикаментозные (осложнения терапии НПВС); гепатогенные (при циррозе печени, хроническом гепатите); панкреатогенные; эндокринные (при гиперпаратиреозе); язвы при синдроме Золлингера-Эллисона (гастринпродуцирующей опухоли в поджелудочной железе).
Диагностические мероприятия
На первом этапе диагностики врач изучает анамнез и индивидуальные клинические проявления болезни. Ведущий болевой синдром проявляется в период обострения болезни. Больные жалуются на приступообразные или ноющие боли в эпигастрии или пилородуоденальной зоне. Приступы возникают натощак или через 2-3 часа после приема пищи, а также ночью.
Сравнительно редко наблюдаются клинические проявления по классическому Мойнингановскому ритму: «голод > боль > прием пищи > облегчение». При осложнении со стороны поджелудочной железы может наблюдаться иррадиация болей в спину или поясницу. В период обострения ЯБ преобладает болезненность в эпигастрии, где часто обнаруживаются положительный симптом Менделя, локальное напряжение мышц. Реже указанные симптомы обнаруживаются в пилородуоденальной зоне. Достаточно часто выражен диспептический (изжога, тошнота, отрыжка кислым, рвота), а также синдром неспецифической интоксикации и нейроциркуляторной дистонии: эмоциональная лабильность, астено-невротический синдром, вегетативные расстройства.
Диагностические мероприятия начинаются с лабораторных исследований. На этом этапе сдаются: общий клинический анализ крови; общий клинический анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; копроцитограмма; общий белок на белковые фракции крови.
Современные методы диагностики на выявление H. Pilori включают:
• бактериологический - посев биоптата СОЖ на дифференциально – диагностическую среду;
• морфологический: гистологический – окрашивание гистологических препаратов СОЖ по Гимзе, Вертину – Старри, Генте, толуидиновым синим;
• цитологический - окрашивание мазков-отпечатков биоптатов СОЖ по Гимзе и Грамму;
• уреазный - определение уреазной активности в биоптате СОЖ путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;
• дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С14 или С13, они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы НР;
• иммуноферментный метод определения антител к НР;
• определение НР с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.
Бактериологический метод в связи с трудностями выращивания микроорганизма используется в основном в научно - исследовательских целях, а также при необходимости определения чувствительности НР к антибиотикам.
Гистологический метод признан «золотым стандартом» диагностики НР. Метод позволяет не только достоверно выявить наличие НР, но и определять степень обсемененности: 0-я степень – бактерии в препарате отсутствуют, 1-я степень – слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения ), 2-я степень – умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения ), 3-я степень – выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения). Бактериоскопия мазка - отпечатка является высокочувствительным методом диагностики НР, который значительно сокращает время исследования (до 15-20 мин. вместо 5-7 дней при гистологическом исследовании). К недостаткам метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.
Наиболее перспективным для определения наличия НР считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной санации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение, поэтому для определения жизнедеятельности НР чаще используется уреазный тест. Метод иммуноферментного анализа (ИФА), основанный на обнаружении специфических антител НР классов М и G в сыворотке плазмы или капиллярной крови, является неинвазивным высокочувствительным методом диагностики. Однако этот метод не позволяет установить, имеется ли в настоящее время активная инфекция или был только контакт с микроорганизмом в прошлом. В связи с этим метод ИФА может быть использован только для определения скрининга с целью эпидемиологичеких исследований распространенности НР-инфекции и выявления групп риска развития гастродуоденальной патологии, ассоцированной с НР, особенно бессимптомно протекающей. Обычно для выявления НР пользуются гистологическим или цитологичеким методами, а жизнедеятельность микроорганизмов оценивают с помощью уреазного или дыхательного теста. В материалах 3 Маастрихского консенсуса (2005) выделен специальный блок «Методы диагностики». Основных положений этого раздела шесть.
- Если больному не проводится ЭГДС, то для диагностики НР используется уреазный дыхательный тест, определение НР в кале с помощью ПЦР или серологический тест.
- Если больному проводится ЭГДС, то используются морфологический и быстрый уреазный тесты.
- Серологический тест. Недостатки серологичекого теста: не позволяет отличить текущую инфекцию от перенесенной, более низкая чувствительность у детей. Преимущества серологического теста: малоинвазивный, позволяет обнаружить НР у больных с низкой обсемененностью, может применяться при кровоточащих язвах, на его результаты не влияет предшествующая антисекреторная и антибактериальная терапия, можно обследовать сразу большой контингент пациентов, низкая стоимость.
- Для контроля эрадикации лучше применять дыхательный тест, при невозможности его проведения – исследование НР в кале с помощью ПЦР.
- Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения НР методом ПЦР в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.
- Определение штамма НР (CagA) не играет никакой роли в решении вопроса о лечении больных.
Одним из диагностических методов является рентгенологическое исследование. Однако в некоторых случаях диагностировать ЯБ этим методом затруднительно: выявление изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки с помощью рентгенологического исследования колеблется в пределах 50-85%, а расхождения с эндоскопическими данными достигают 35%.
Этап инструментальных исследований включает также исследование желудочной секреции: внутрижелудочную рН-метрию, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией. Диагностика HP-инфекции проводится через 3-4 недели после начала курса лечения при полной эпителизации язвы. Однократно проводится также ультразвуковое исследование органов брюшной полости для диагностики сопутствующих патологий. Следует отметить, что наиболее точных результатов диагностики можно достичь лишь при комплексной оценке вышеназванных исследований, позволяющих поставить диагноз ЯБ и выбрать рациональную лечебную тактику. В Казахстане больному ЯБ рекомендуется стационарный режим, в то время как за рубежом врачи не столь категоричны в отношении рекомендации стационарного лечения.
«Золотой стандарт» лечения
В зависимости от локализации язвы (желудок или ДПК), фазы заболевания, тяжести течения, наличия осложнений, связи с HP, ведущих патогенетических механизмов и клинико-эндоскопического симптомокомплекса выбирается тактика лечебных мероприятий. Предписывается постельный или полупостельный режим, назначаются последовательно диетические столы №1а, №1б, позже №5. В целях предотвращения термического, химического и механического раздражающего воздействия на язву исключается очень горячая или холодная пища, экстрактивные, пряные блюда, грубая пища, богатая пищевыми волокнами. Схемы терапии при HP-ассоциированной язвенной болезни базируются на положениях 2 Маахстрихтского Консенсуса 2000 г. Последовательно применятся комбинированная терапия 1-ой и 2-ой линии. В комплексное лечение язвенной болезни желудка и луковицы 12-перстной кишки входят ингибитор протонной помпы «Париет», активное вещество – рабепразола натрия 20 мг (эквивалентно рабепразолу 18,85 мг). После комбинированной терапии («Париет» 20 мг 2 раза в день в течение 14 дней и первая линия эрадикационной терапии HP) в динамике отмечается улучшение общего самочувствия, уменьшение болевых синдромов, при контроле ФГЭДС отмечалась полная эпителизация язвенного дефекта.