По всей стране условия оказания психиатрической помощи подросткам все больше напоминают кабинет врача в Кентукки, где каждые 15 минут появляется очередной пациент.
ГЛАЗГОУ, штат Кентукки - Одним хрустящим утром в понедельник в январе доктор Мелисса Деннисон сидела в маленькой смотровой комнате без окон с 14-летней девочкой и ее матерью. Омикрон проносился над Кентукки, и девочка была среди трех десятков маленьких пациентов - у двух из них был обнаружен коронавирус - которых педиатр увидит в этот день.
Но эта девочка была частью другой эпидемии, охватившей общество и страну задолго до Ковида: она и ее мать пришли обсудить ухудшение психического здоровья девочки.
У девочки были темные волосы, она была одета в джинсы и футболку с надписью "Purple Rain". Она сказала доктору Деннисон, что у нее депрессия, и она резала себе руку, чтобы облегчить эмоциональную боль. Доктор Деннисон предложил терапию, но девочка сказала, что не пойдет.
После осмотра доктор Деннисон стоял в коридоре и описывал случай. "Тебе нужно оторваться от телефона и компьютера", - сказала она девочке. "Когда на улице так красиво, надень кучу одежды и иди гулять".
Доктор Деннисон прописала антидепрессант "Золофт", хотя она не была уверена, что у девочки клиническая депрессия.
"Я бы предпочла, чтобы они обратились к психиатру", - сказала она. "Но если у меня есть ребенок, и он режется и говорит, что собирается покончить с собой, я скажу: "Хорошо, я увижу его сегодня". Если я вызову детского психиатра, он скажет: "Я приму их через месяц"".
За последние три десятилетия основные риски для здоровья американских подростков кардинально изменились: Подростковая беременность, употребление алкоголя, сигарет и наркотиков снизились, в то время как тревожность, депрессия, самоубийства и членовредительство резко возросли. В 2019 году Американская академия педиатрии опубликовала доклад, в котором отмечается, что "расстройства психического здоровья превзошли физические заболевания" в качестве наиболее распространенных проблем, вызывающих "нарушения и ограничения" у подростков. В декабре Генеральный хирург США в редком публичном обращении предупредил о "разрушительном" кризисе психического здоровья среди американских подростков.
Но медицинская система не поспевает за ней, и в результате преобразований на передний край психиатрической помощи все чаще выходят отделения неотложной помощи и педиатры. Участковые врачи теперь регулярно имеют дело со сложными психиатрическими проблемами, ставят трудные диагнозы после коротких визитов и назначают сильнодействующие психиатрические препараты за неимением лучших альтернатив. "Педиатры должны играть более активную роль в решении проблем психического здоровья", - говорится в заключении отчета A.A.P. за 2019 год. "Однако большинство педиатров не чувствуют себя готовыми к этому".
Доктор Кори М. Грин, соавтор этого доклада и педиатр из Weill Cornell Medicine, говорит, что медицинское образование отстает. "Нам необходимо пересмотреть всю систему", - сказала она. "Мы должны рассматривать психическое здоровье через призму профилактики и перестать считать, что физическое здоровье отличается от психического".
В Глазго, штат Кайола, как и в других местах, есть консультанты в школах и терапевты в городе, в том числе четыре в клинике доктора Деннисона. Но они часто расписаны на месяцы вперед. Психиатров не хватает как здесь, так и по всей стране. В 70 процентах округов США нет психиатров, специализирующихся на детях и подростках, а те психиатры, которых можно найти, сосредоточены в более богатых районах, и многие из них принимают только частные платежи.
"Потребность есть, а деваться некуда", - говорит доктор Дэвид Лор, детский и подростковый психиатр из Университета Луисвилля, о растущей роли врачей первичного звена в охране психического здоровья.
Доктор Деннисон, 62 года, приспособилась. Два десятилетия назад она регулярно назначала антибиотики и наблюдала пациентов с "фарингитом, ушными болями и хрипами", - говорит она. "И никто не слышал об A.D.H.D.", - сказала она, имея в виду синдром дефицита внимания и гиперактивности. По ее оценкам, в те времена 1 процент ее дел был связан с психическим и поведенческим здоровьем, а сейчас - не менее 50 процентов.
Причины этого кризиса не до конца понятны. Эксперты указывают на множество возможных факторов. Изменение образа жизни привело к сокращению сна, физической активности и других полезных для здоровья занятий среди подростков. Это поколение признается, что чувствует себя особенно одиноким, что является одним из основных факторов депрессии и самоубийств. В этих изменениях часто обвиняют социальные сети, но данных, подтверждающих их причину, недостаточно.
В Глазго, городе с населением 14 000 человек, проблемы усугубляются высоким уровнем наркомании и бедности и их влиянием на семьи.
Но стигма вокруг проблем психического здоровья, по крайней мере, ослабла. По всей стране центры психиатрической помощи все больше напоминают Glasgow Pediatric Associates: светлый коридор, украшенный красочными изображениями животных, кресла, заполненные пациентами-подростками, один из которых заходит в кабинет доктора Деннисона каждые 15 минут.
Шрамы и лекарства
Первым пациентом доктора Деннисон на следующее утро была 12-летняя девочка в черной толстовке и рваных джинсах, которая пришла вместе со своей тетей. (Тетя и девочка позволили репортеру войти в смотровую комнату, но попросили не называть их имен, чтобы защитить их частную жизнь).
Доктор Деннисон заняла свое обычное место за компьютером на подставке, которую она перекатывала из комнаты в комнату. Она была одета в оранжевую блузку и черные брюки с тигровым принтом. "Мне нравится наряжаться, когда у меня есть энергия", - сказала она.
Она начала работать педиатром в Глазго в 1990 году, после окончания медицинской школы в Университете Луисвилля (ее родители предпочли, чтобы она стала медсестрой) и педиатрической ординатуры в Техасе. Сегодня в ее практике есть дети пациентов, которых она лечила в Глазго два десятилетия назад.
Девочка в ее кабинете впервые попала к доктору Деннисон новорожденной. Родители девочки злоупотребляли различными наркотиками, и в 6 месяцев девочку забрали к себе бабушка и отчим. В 7 лет у нее начались проблемы с концентрацией внимания в школе, и доктор Деннисон прописал ей аддерал для лечения синдрома дефицита внимания.
Когда девочке было 9 лет, выяснилось, что ее изнасиловал отчим (мужчина находится в тюрьме в Кентукки, отбывая 10-летний срок после того, как в 2019 году был осужден за сексуальное насилие над девочкой). Девочка была передана на попечение тети.
В то время доктор Деннисон прописал Золофт от депрессии. Девочка принимала его в течение короткого периода времени, но забеспокоилась о побочных эффектах и попросила прекратить прием. Когда девочке было 11 лет, доктор Деннисон выписала ей рецепт на тразодон, чтобы помочь со сном.
В конце 2021 года девочка выражала "дикие вспышки дома" и неоднократно попадала в неприятности в школе, вспоминает тетя: "Мне звонили из школы раз в неделю". Доктор Деннисон вернул ее на Золофт.
В начале последнего визита доктор Деннисон спросил: "Как вы думаете, Золофт помогает?".
"Трудно сказать", - ответила тетя. "У нас был еще один инцидент на рождественских каникулах. Она начала резать себя". Она повернулась к девочке: "Покажи ей". Она снова повернулась к доктору: "Они были плохие, очень плохие".
Девочка задрала левый рукав, чтобы показать доктору Деннисон восемь шрамов, все еще красных и нежных, на запястье. "Я думала, что это снимет стресс", - сказала девушка. "Но все стало в сто раз хуже".
Доктор Деннисон осмотрел шрамы. "Ты должна помочь себе - верно, Динг-Донг?" - сказала она. "Ты такая милая девушка. У тебя так много хорошего. Я бы хотела, чтобы мы могли заставить тебя увидеть это".
Доктор Деннисон предложила сменить антидепрессант на "Прозак". Одним из ключевых аспектов ее работы, который изменился, является доступность мощных рецептурных препаратов для решения целого ряда проблем психического здоровья.
За два дня доктор Деннисон провела 66 приемов, 20 из которых были связаны с психическим и поведенческим здоровьем. Она имела дело с пациентами, принимающими различные препараты, многие из которых она прописала, а некоторые сочетала. Среди препаратов были Abilify для лечения аффективных расстройств; Zoloft, Trazodone и Clonidine для лечения проблем со сном; Ritalin, Adderall, Qelbree и Vyvanse для лечения A.D.H.D.; и Remeron для лечения большого депрессивного расстройства.
Растущее использование психиатрических препаратов в молодежной среде является одним из показателей кризиса психического здоровья подростков. С 2015 по 2019 год количество рецептов на антидепрессанты для подростков выросло на 38 процентов по сравнению с 15 процентами для взрослых, согласно данным Express Scripts, крупной аптеки, торгующей по почте.
Некоторые эксперты в области здравоохранения выражают тревогу по поводу того, что в масштабах страны основные психиатрические препараты так широко назначаются детям и подросткам, хотя многие из этих лекарств не были изучены на предмет их комбинированного или долгосрочного воздействия. Они также обеспокоены тем, что некоторые антидепрессанты повышают риск самоубийств среди детей и подростков. Прозак имеет "черный ящик" с предупреждением о таких рисках.
Доктор Деннисон признал, что назначение такого количества препаратов не является идеальным. "Я не хочу этого делать", - признала она. "Я принимаю много лекарств, но этим людям некуда идти".
Она добавила: "Вы хотите что-то сделать, я думаю, понимаете? Как та девочка с Золофтом" - 14-летняя девочка, которая пришла к ней на прием в январе. Я сказала: "Это не вылечит тебя, но, возможно, поможет. Если потребуется месяц, чтобы попасть в твой организм, посмотри, может быть, тебе станет легче, настроение улучшится, ты станешь счастливее. Но вам нужно делать и другие вещи, чтобы стать счастливее".
Меняются времена, меняется практика
В мае 2001 года один из крупнейших работодателей Глазго, компания R.R. Donnelley & Sons, объявила о крупном расширении. Компания, печатающая журналы, библии и другие материалы, собиралась добавить производственные площади и еще 100 сотрудников к своему штату в 1100 человек.
Но развитие интернета привело к упадку бумаги, и в 2020 году завод закрылся навсегда; большинство других управленческих и квалифицированных производственных рабочих мест уже давно покинули Глазго.
Доктор Деннисон и ее муж, врач-рентгенолог, вырастили в этом городе троих детей и наблюдали, как испаряется местная экономика. Сегодня уровень бедности в Глазго составляет 27 процентов, а средний доход семьи - 28 000 долларов, согласно данным компании 24/7 Wall Street, которая в 2020 году признала Глазго самым бедным городом в Кентукки.
Несколько предприятий закрыты на стареющей центральной площади города, в центре которой расположено здание окружной администрации, построенное из красного кирпича в колониальном стиле. У других торговых точек и на фонарных столбах висят американские флаги. По словам жителей, всего в нескольких кварталах отсюда на улицах среди одноэтажных домов и домов в стиле ранчо легко приобрести опиаты и метамфетамин.
Жизнь доктора Деннисон тоже изменилась. Она выросла в близлежащем Скоттсвилле, на табачной ферме, где у нее сформировались твердые убеждения о самодостаточности и решительности. Затем, в 2017 году, она развелась и столкнулась с приступами тревоги. Она принимала антидепрессант "Велбутрин", ходила к психологу и "много молилась", - говорит она.
"Раньше я была самодовольным маленьким придурком", - сказала она. "Я привыкла игнорировать все эти тревожные вещи и думать, что с этим можно справиться. А потом я прошла через развод".
Примерно в это время она заметила изменения в проблемах со здоровьем, с которыми сталкивались ее пациенты.
Она решила сместить акценты в своей практике и распространить информацию о том, что она готова помочь с такими проблемами, как A.D.H.D., аутизм, депрессия и тревожность. Это означало переподготовку, обучение онлайн на курсах повышения квалификации. В 2018 году она посетила конференцию по детской и подростковой психиатрии в Нью-Йорке.
Как помочь подросткам, испытывающим трудности с психическим здоровьем
"Я многое почерпнула", - говорит она. Она вспоминает, как спрашивала психиатров о препаратах, не одобренных для использования у детей, например, о стимуляторах для лечения A.D.H.D. "Один сказал: "Декседрин одобрен для использования в возрасте до 4 лет". Он был прав. Это были подобные вещи".
Она отметила, что ее нынешние случаи редко бывают такими же однозначными, как прежние. "Проще всего лечить абсцесс", - сказала она. "Вы вскрываете его, даете антибиотики, и им становится лучше". В случае с психическими заболеваниями "мы не решаем проблему", - сказала она. "Это как в старой песне: Вы накладываете "пластырь на пулевую рану"".
Доктор Деннисон дает советы в дополнение к лекарствам. Она охотно делится с семьями своим мнением о необходимости того, чтобы их дети отложили свои устройства, занимались спортом и проводили время на свежем воздухе.
"У них слишком много экранного времени, они не спят, постоянно сидят в телефонах", - говорит она. Родителям не хватает воли, чтобы заставить своих детей отключиться от экрана. Бедность, ожирение и половое созревание, которое у многих детей наступает раньше, тоже являются факторами, сказала она: "Трудно иметь тело 15-летнего и ум 12-летнего".
Она отметила снижение посещаемости местных церквей и регулярно говорит пациентам, что "нужно правильно ходить с Богом, иначе это не принесет никакой пользы", - сказала она. "Это бесплатно".
У Кортни Бенефилд, консультанта девятых и десятых классов средней школы, есть шестилетний сын, который ходит к доктору Деннисон по поводу синдрома дефицита внимания и тревожности. "Она скажет вам все как есть", - говорит г-жа Бенефилд о педиатре. Семья обсуждала возможность поиска психиатра для сына, добавила г-жа Бенефилд, "но в наличии его не оказалось".
Она сказала, что опыт общения с сыном помог ей поддержать учеников, которых она консультировала в школе: "Они принимают все те же лекарства, что и мой сын. Я говорю им: "У тебя хороший дом и родители, которые тебя любят"". Но проблемы с психическим здоровьем могут поразить любого, говорит она им: "Это не дискриминирует".
В поисках здоровых выходов
У других взрослых, работающих с подростками в Глазго, есть свои теории о том, почему это поколение страдает от проблем с психическим здоровьем. Мэлли Бостон, которая выросла в городе, а сейчас является исполнительным директором Клуба мальчиков и девочек округа Глазго-Баррен, говорит, что современные подростки менее физически активны и проводят меньше времени просто в тусовках.
"Если вы сейчас приедете в Глазго, - сказала г-жа Бостон, - то из вариантов развлечений у вас будет кинотеатр, который идентичен тому, что был в моем детстве, или Ralphie's, боулинг". Сейчас много времени проводится в Интернете, сказала она. "ТикТок - это такое дофаминовое топливо", - сказала она. "Я беспокоюсь, что это их дофамин".
В Клубе мальчиков и девочек она старается поощрять молодых людей быть более физически активными и выразительными. "Я стараюсь, чтобы они играли в доджбол", - сказала она. "Если я смогу заставить их быть агрессивными, возможно, я смогу добраться до первопричины того, что с ними произошло".
Клуб находится в здании в паре миль от офиса доктора Деннисона; в будний день днем сюда приходят несколько сотен детей и подростков, чтобы поиграть в баскетбол и волейбол или пообщаться. Многие из них из семей, испытывающих экономические трудности; несколько человек сказали, что они вообще не ходят к врачу.
"Моя мама отказывается вести меня к нему", - сказала одна 15-летняя девочка. "Она говорит, что со мной все в порядке". Она и еще более десятка подростков из клуба согласились поделиться своими мыслями о психическом здоровье при условии, что их имена не будут опубликованы, чтобы защитить их частную жизнь.
Некоторые рассказали о том, что борются с тревогой, депрессией, суицидальными мыслями или самоповреждением. Девушка рассказала, что иногда режет себя лезвием от точилки для карандашей, чтобы справиться с тревогой и грустью.
"Это снимает боль", - сказала она. Она описала недавний случай: "Я хотела порезаться сильнее и пустить себе кровь, но я поговорила с друзьями, и они сказали, что будут на меня сердиться".
Как и многие в группе, она сказала, что допоздна разговаривает по телефону и спит всего несколько часов каждую ночь. Другая девочка, 12 лет, часто не спала до 1-2 часов ночи, просматривая TikTok и Snapchat. "Я очень перегружена школой", - сказала она. Третья девочка, 13 лет, описала предыдущую ночь: "Я приняла мелатонин в 3 часа и заснула в 3:15".
Недавнее исследование показало, что подростки с плохими привычками сна с большей вероятностью будут иметь проблемы с психическим здоровьем во время пандемии. И в целом подростки стали меньше спать, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний: в 2017 году 25,4 процента старшеклассников спали не менее восьми часов за ночь, по сравнению с 31,1 процента в 2007 году.
Катрина Эйрес, координатор по вопросам психического здоровья в местном школьном округе, отметила еще одно изменение: Ученики стали глубоко сосредоточены на себе, одержимы selfie, что привело к тому, что они "думают, что все смотрят на меня", - сказала она. "Мы растим поколение, которое очень сосредоточено на "я"".
Г-жа Айрес пришла в школьный округ в 2020 году при поддержке федерального гранта и других фондов. В рамках новой программы в школах проводится анкетирование учащихся, и те, кто оказался в группе риска, получают консультации, регулярные встречи с учителем или направление на лечение. В рамках отдельной программы некоторые учащиеся раздавали еду нуждающимся семьям на День благодарения и Рождество.
"Они должны видеть, что являются частью общей картины", - сказала г-жа Эйрес.
Девушка, которой там не было
На 11 часов утра того вторника доктор Деннисон запланировала телемедицинский визит к 13-летней девочке, "которая, возможно, является самым депрессивным ребенком из всех, что у меня есть", - сказала она.
Впервые девочка начала посещать доктора Деннисон вместе с диетологом в офисе в 2020 году по поводу проблем с весом, но она становилась все более тревожной. В августе 2021 года доктор Деннисон прописала ей Прозак и направила к поведенческому психотерапевту, который также работает в педиатрическом кабинете. В ноябре девочка отказалась подойти к телефону для телемедицинского визита.
На приеме мать рассказала, что ее дочь уже несколько месяцев не ходила в школу, а в ближайшей стационарной психиатрической больнице Rivendell Behavioral Health Hospital, расположенной в 35 милях в Боулинг-Грин, не было свободных мест.
"Мать умоляла меня о стационарном лечении", - вспоминает доктор Деннисон. "Она не могла вытащить свою дочь из спальни. Она не могла заставить ее пойти в школу".
Доктор Деннисон сама позвонила в больницу, и, по ее словам, ей сказали, что мать сообщила, что ее дочь не склонна к суициду. Доктор Деннисон ответила: "Мы потеряем ее, если ничего не предпримем".
В 11 часов утра доктор Деннисон стояла в коридоре и ждала, пока девочка зарегистрируется в Интернете. Час настал и прошел. "Они не пришли", - со вздохом сказала доктор Деннисон. Ее офис попытался дозвониться до матери, но ответа не последовало.
"Мне придется проследить за этим", - сказала доктор Деннисон. "Что бы мы ни делали, это не помогает".