В условиях дефицита стационарных психиатрических услуг подростки проводят дни и даже недели в отделениях неотложной помощи больниц в ожидании помощи, в которой они отчаянно нуждаются.
Прошлой весной в дождливый четверг вечером 15-летняя девочка была срочно доставлена родителями в отделение неотложной помощи Бостонской детской больницы. У нее были следы на обоих запястьях от членовредительства и недавней попытки самоубийства, и ранее в тот день она призналась своему педиатру, что планирует повторить попытку.
В отделении скорой помощи врач осмотрел ее и объяснил родителям, что ей небезопасно возвращаться домой.
"Но я должен быть честен с вами о том, что может произойти", - добавил врач. Лучшим местом для подростков, попавших в беду, была не больница, а стационарный лечебный центр, где индивидуальная и групповая терапия проводилась бы в более спокойной, коммунальной обстановке, чтобы стабилизировать подростков и помочь им вернуться к реальной жизни. Но ни в одном из лечебных центров в регионе не было свободных мест, сказал врач.
Действительно, 15 других подростков - все в тяжелом психическом состоянии - уже были размещены в отделении неотложной помощи больницы, ночевали в смотровых комнатах ночь за ночью, ожидая свободных мест. Средняя продолжительность ожидания места в программе лечения составляла 10 дней.
Девочка и ее семья смирились с тем, что ей придется остаться в отделении неотложной помощи, пока она будет ждать. Но прошел почти месяц, прежде чем освободилось место в стационаре.
Первую неделю ожидания девочка, которую в целях сохранения конфиденциальности называют по среднему инициалу "Г", провела в палате "психологической безопасности" в отделении неотложной помощи. Все оборудование, которое могло быть использовано для причинения вреда, было изъято. Ей запретили пользоваться электроникой - чтобы она не искала в Интернете способы самоубийства или не просила друга пронести острый предмет, как это делали подростки до нее. Ее дверь оставалась открытой днем и ночью, чтобы за ней можно было наблюдать.
Это была "мягкая, безумная психушка", - вспоминала она недавно в интервью. "Только стены - все, что ты видишь, это стены".
Она стала "кататонической", вспоминает ее мать. "В процессе интерната мы сломали ее хуже, чем когда-либо".
Психические расстройства все чаще встречаются среди подростков: В 2019 году 13 процентов подростков сообщили, что у них был большой депрессивный эпизод, что на 60 процентов больше, чем в 2007 году. Уровень самоубийств, стабильный с 2000 по 2007 год, к 2018 году подскочил почти на 60 процентов, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний.
История Джи описывает одно из самых ярких проявлений кризиса. По всей стране отделения неотложной помощи больниц превратились в интернаты для подростков, которые представляют слишком большую опасность для себя или окружающих, чтобы вернуться домой. Им больше некуда идти; даже по мере усиления кризиса медицинская система не успевает за ним, а возможности стационарного и интенсивного амбулаторного психиатрического лечения резко сократились.
Согласно последнему исследованию федерального правительства, число стационарных лечебных учреждений для лиц моложе 18 лет в стране сократилось на 30 процентов - с 848 в 2012 году до 592 в 2020 году. Это сокращение частично является результатом благонамеренных изменений в политике, которые не предвидели резкого роста числа случаев психического здоровья. Правила социального перераспределения и нехватка рабочей силы во время пандемии привели к ликвидации дополнительных лечебных центров и коек, говорят эксперты.
В отсутствие такой возможности на помощь пришли отделения неотложной помощи. Недавнее исследование 88 педиатрических больниц по всей стране показало, что 87 из них регулярно размещают детей и подростков на ночь в отделениях скорой помощи. В среднем, каждая больница принимала по четыре пациента в день, а среднее время пребывания составляло 48 часов.
"Существует педиатрическая пандемия психиатрических интернатов", - сказала доктор Джоанна К. Лейенаар, педиатр из медицинского центра Дартмут-Хичкок и ведущий автор исследования. В интервью она экстраполировала результаты своего исследования и другие данные, чтобы оценить, что по крайней мере 1 000 молодых людей, а возможно, и 5 000, каждую ночь попадают в 4 000 отделений неотложной помощи в стране.
"У нас национальный кризис", - сказала доктор Лейенаар.
Эта тенденция идет вразрез с рекомендуемой передовой практикой, установленной Объединенной комиссией, некоммерческой организацией, которая помогает определять национальную политику в области здравоохранения. Согласно стандарту, подростки, которые попадают в отделение скорой помощи по причине психического здоровья, должны находиться там не более четырех часов, так как длительное пребывание может угрожать безопасности пациента, задерживать лечение и отвлекать ресурсы от других экстренных ситуаций.
Тем не менее, в 2021 году средний подросток, помещенный в отделение скорой помощи Бостонской детской больницы, провел девять дней в ожидании стационарной койки, по сравнению с тремя с половиной днями в 2019 году; в Детской больнице Колорадо в Авроре в 2021 году средний срок ожидания составил восемь дней, а в Детском медицинском центре Коннектикута в Хартфорде — шесть.
Читайте ниже о том, как Мэтт Ричтел вел репортаж из этой серии.
По словам доктора Кристиана Пульчини, педиатра из Вермонта, который изучал эту тенденцию в штате, в небольших сельских больницах, где "нет специалистов по педиатрии и психическому здоровью", также увеличилось количество пациентов в отделениях скорой помощи. "Есть один четкий вывод", - сказал он недавно законодательному собранию Вермонта. "Скорая помощь не является подходящим местом для получения детьми комплексных, неотложных услуг по охране психического здоровья".
Врачи и руководство больницы подчеркивают, что подростки должны продолжать обращаться в скорую помощь в экстренных психиатрических ситуациях. Тем не менее, многие врачи и медсестры отделения скорой помощи, обученные лечить переломы костей, пневмонию и другие телесные проблемы, говорят, что идеальным решением было бы больше профилактической помощи и общественных программ лечения.
"Откровенно говоря, отделение скорой помощи - одно из худших мест для ребенка, переживающего кризис психического здоровья", - сказал доктор Кевин Карни, врач детского отделения скорой помощи в детской больнице Колорадо. "Я не знаю, как помочь этим детям".
Хороший день
Проблема стала очевидной в один из дней в конце февраля, когда доктор Карни пришел на свою смену в 3 часа дня. В детской больнице 50 смотровых комнат в отделении неотложной помощи, которые заполняются пациентами, прошедшими первичный осмотр и нуждающимися в дальнейшем обследовании. К середине дня 43 комнаты были заполнены, 17 из них - пациентами с психическими расстройствами.
"Это захватывает дух", - сказал доктор Карни, стоя в коридоре. "Сорок процентов".
Когда доктор Карни заступил на работу, он унаследовал блок из 10 смотровых кабинетов от врача, который заканчивал работу. "Семь - с психическими расстройствами", - сказал доктор Карни. "Шестеро - самоубийцы. Трое из них предпринимали попытки".
Подростков, которые, как считалось, подвергались физическому риску для себя или других, можно было легко идентифицировать: Двери их смотровых кабинетов были открыты, чтобы за ними можно было наблюдать, и они были одеты в бордовые халаты вместо собственной одежды. Никаких шнурков, ремней или молний.
В течение дня сотрудники больницы обзванивали восемь стационарных учреждений в регионе в поисках свободных мест в лечебных центрах, куда можно было бы поместить 10 юных пансионеров, а также 17 других подростков, находящихся в трех небольших кампусах Детской больницы Колорадо по всему штату.
Один из подростков, ожидавших в Авроре, пригороде Денвера, был 16-летним подростком, состояние которого стабилизировалось после попытки самоубийства, и которому требовалось место в стационаре. "Но мест нет", - сказала Джессика Фридман, социальный работник, которая сказала семье.
"У меня бывает восемь или девять таких разговоров в день", - сказала г-жа Фридман, стоя в коридоре, репортеру; пока что в этот день у нее было только два. "Это действительно хороший день".
Стоящий рядом Трэвис Джустилиан, медбрат и временный менеджер клиники в отделении неотложной помощи, сказал, что поток постояльцев "подавляет наш персонал". Он добавил: "Мы - ремонтники, а мы сидим здесь и ничего не делаем, только смотрим, как они смотрят телевизор".
Колорадо борется с той же нехваткой услуг, которая поразила больницы по всей стране. По словам Хайди Баскфилд, вице-президента по охране здоровья населения и пропаганде Детской больницы Колорадо, с 2012 года штат потерял 1000 койко-мест в интернатах для различных категорий подростков. Штат закрыл одно учреждение на 500 мест, Ridgeview, которое обслуживало молодых людей из группы риска, в 2021 году из-за случаев плохого качества и злоупотреблений. Другое учреждение, Excelsior, закрыло свои 200 коек в 2017 году, потому что ставки возмещения расходов были недостаточно высокими для поддержания текущей деятельности, сказал главный исполнительный директор на момент закрытия.
Основной причиной, по словам г-жи Баскфилд, были низкие ставки возмещения, выплачиваемые государственной программой страхования Medicaid. С 2006 по 2021 год ежедневная ставка Medicaid в Колорадо составляла примерно 400 долларов на терапевтическую койку в интернате - "меньше, чем некоторые семьи тратят на то, чтобы отправить своих детей на ночь в лагерь с ночевкой", - сказала г-жа Баскфилд.
По ее словам, низкие тарифы также объясняют некоторые проблемы с качеством: трудно нанять опытный персонал. (В прошлом году Колорадо повысил размер возмещения до 750 долларов в день за счет средств Американского плана спасения, но новые места еще не открыты, и этот источник денег является временным).
Лизетт Бертон, главный советник по вопросам политики и практики Ассоциации детских интернатов и общественных служб, некоммерческой группы по защите интересов, отметила, что в национальном масштабе закрытие учреждений и потеря мест стали результатом многих факторов, в том числе благонамеренных, длившихся десятилетиями усилий по удержанию приемных детей и других детей от пребывания в учреждениях. Но предполагаемые заменители - более гибкие и специализированные варианты лечения - никогда не финансировались и остаются практически недоступными, сказала она.
Затем пришла пандемия, усилившая нехватку рабочей силы и введшая социальную дистацию и карантин, которые сократили возможности приема пациентов. "Спрос вырос, предложение упало", - говорит г-жа Бертон. "Сейчас мы находимся в полном кризисе".
В тот февральский день в Колорадо, наконец, освободилась одна стационарная койка. Она находилась в 12-местном стационарном отделении детской больницы Колорадо, всего в нескольких минутах ходьбы от отделения скорой помощи.
Коридоры в отделении широкие, стены выкрашены в светло-зеленый цвет, а освещение яркое, чтобы создать ощущение комфорта и спокойствия. Окна каждой спальни выходят на улицу, а рядом с дверью находится стеклянная панель, позволяющая персоналу больницы незаметно заглядывать внутрь.
В небольшой общей комнате на синих стульях и кушетках сидели четыре девочки-подростка в бордовых халатах. Одна слушала в наушниках и пела вслух под саундтрек к фильму "Энканто". Другая работала над пазлом с изображением моря. Двое других беседовали с консультантом.
Отделение неотложной помощи - "это просто набор комнат, где от пациентов ожидают, что они останутся в своих палатах и будут соблюдать правила", - говорит Линдсей Гаффи, директор по обслуживанию пациентов в Детской больнице Колорадо. По ее словам, в стационарном отделении вместо этого ставится цель стабилизировать состояние пациентов, дав им возможность пережить травму, пройти терапию и пообщаться со сверстниками.
Но и здесь за ними нужно внимательно наблюдать. Когда репортер положил ручку на столешницу, сотрудник подмел ее. "Вы не имеете права держать это здесь, если это не при вас", - сказала она. "Если пациент подойдет и схватит ее, она может быть использована как оружие".
Можно ли вернуться домой?
В тяжелых случаях психического расстройства врачи отделения неотложной помощи могут заставить подростка находиться в отделении неотложной помощи до тех пор, пока не появится стационарная помощь, сколько бы времени это ни заняло. Часто родители предпочитают вернуться домой вместе с ребенком, чтобы попытаться справиться там в ожидании открытия лечения. Но этот вариант требует от семьи и врачей решения сложного вопроса: Можно ли подростку вернуться домой?
В начале февраля 12-летний мальчик по имени Джей пытался найти ответ на этот вопрос в отделении неотложной помощи кампуса Хайлендс Ранч Детской больницы Колорадо. (По соображениям конфиденциальности он назван по имени-отчеству).
В то утро он прибыл сюда вместе с матерью, после того как она обнаружила, что он искал в Интернете способы совершить самоубийство. В течение дня, проведенного в отделении скорой помощи, его несколько раз спрашивали, насколько безопасно он чувствует себя, чтобы вернуться домой. Мать рассказала об одном таком разговоре:
"Как вы думаете, вы можете вернуться домой?" - спросил врач.
"А какой другой вариант?" спросил Джей.
"Ты был бы в отделении неотложной помощи".
"Я могу пойти домой с мамой", - сказал Джей. "Но если я почувствую, что собираюсь покончить с собой, что мне делать?".
"Вы вернетесь в отделение неотложной помощи", - ответил врач.
Мать Джей забрала его домой и "спрятала все лекарства и все ножи", - сказала она. Джей хотел получить помощь и спросил ее в тот первый вечер: "Так я могу начать завтра?".
Нет, сказала ему мать, ему придется подождать. Прошло 16 дней, прежде чем для Джей освободилось место в программе интенсивного лечения. Она наблюдала за сыном круглосуточно. "Это были самые страшные две недели в моей жизни", - говорит она.
Самое долгое ожидание
Для таких подростков, как Джи, который прошлой весной лежал в приемном покое Бостонской детской больницы, этот опыт может быть очень тяжелым.
Джи живет в пригороде Бостона с братом-подростком, отцом и матерью. По словам матери, семья страдает от тревожности и депрессии, но Джи была счастливым и склонным к приключениям ребенком. В средней школе она начала разговаривать и вести себя несколько навязчиво - поведение, которое, по мнению матери, было типичным для подростка.
Мать Джи не знала, что ее дочь резала себя в течение двух лет, с седьмого класса, до начала пандемии. "Я резала буквально всем, что могла найти: хоккейными карточками, трубочками, скрепками, чем угодно", - говорит Джи. Она описала членовредительство как "механизм преодоления" внутренней боли. Она прятала свои действия "в свитерах, толстовках, фундаменте".
Когда началась пандемия, Джи ушла из школы, и ее оценки упали. "Потом наступило 29 апреля", - сказала ее мать. "У нас была жизнь до 29 апреля и жизнь после 29 апреля".
В тот день она забрала Джи из школы для планового визита к педиатру. Когда Джи садилась в машину, мать увидела следы на ее запястьях.
В отделении неотложной помощи Джи рассказала медикам, что несколько недель назад пыталась передозировать наркотики и на следующее утро пожалела, что осталась жива. В смотровой комнате она заметила контейнер с дезинфицирующим средством для рук. Я сказала им: "Я думаю о том, чтобы выпить это", - вспоминает Джи.
Признание в своей боли и членовредительстве принесло ей "нечто вроде небольшого облегчения", сказала она. "После двух лет резания и попыток покончить с собой я, наконец, собиралась получить помощь. Но на самом деле я не получила помощи".
В ту первую ночь ее из соображений безопасности перевели в комнату, где стояла только кровать, а для ее матери - раскладушка. При открытой двери спать было трудно. "Няня буквально пялилась на моего ребенка", - сказала мать Джи. "Это деморализует".
Мать и дочь играли в "Уно", "Гоу Фиш", шашки и "Коннект 4". Тревожная и не выспавшаяся Джи принимала ативан три из следующих четырех ночей, а затем ей прописали тразодон от хронической тревоги.
По словам доктора Аманды Стюарт, педиатра отделения неотложной помощи Бостонской детской больницы, пребывание ночь за ночью в отделении неотложной помощи может ошеломить некоторых подростков. Однажды в феврале этого года она лечила младенца с респираторной инфекцией, когда услышала крики. Это был 12-летний мальчик с синдромом дефицита внимания и аутизмом, который угрожал самоубийством и бежал по коридору.
"Другие пациенты начали обострять ситуацию", - вспоминает доктор Стюарт. "Одна из них, в другом конце коридора, начала биться головой о стену". Девочка, 15 лет, поступила в отделение скорой помощи после попытки самоубийства и до этого момента вела себя спокойно.
Доктор Стюарт сказала, что некоторые подростки рассказывают ей, что пребывание в отделении неотложной помощи усилило их суицидальные побуждения. "Я слышала это от детей много раз", - сказала она, напомнив, что они говорят: "Я не буду рассказывать вам в следующий раз, потому что это означает, что мне придется прийти сюда снова"".
Доктор Патриция Ибезяко, детский психиатр из Бостонской детской больницы, сказала, что подростки действительно получают определенное лечение во время пребывания в отделении неотложной помощи, включая базовые консультации, направленные на "стабилизацию кризисной ситуации", которые "все направлены на обеспечение безопасности".
"Интернат - не самая лучшая вещь, но это все же уход", - сказал доктор Ибезяко. "Мы не просто кладем ребенка в кровать".
Ребенок в огне
Наступило 7 мая - восьмой день пребывания Джи в отделении неотложной помощи, - а в регионе по-прежнему не было свободных мест в стационаре. Но в больнице все-таки освободилась койка, наверху, в педиатрическом медицинском отделении; в этой палате было окно, отдельная ванная комната и сиделка, которая круглосуточно наблюдала за Джи.
Она "была очень, очень, очень подавлена и уныла", - вспоминает ее мать. "Она даже больше не плакала".
Наконец, через 29 дней после прибытия Джи, для нее нашли койку в стационаре в пригороде. Она провела там неделю, но не нашла этот опыт полезным.
"Мы учились одним и тем же навыкам преодоления трудностей снова и снова", - говорит она. Летом она работала в фастфуде, но, по ее словам, продолжала резать себя и стала лучше это скрывать.
Осенью она сказала консультанту в школе, что планирует покончить с собой; ее быстро повторно поместили в то же стационарное отделение, предоставив приоритет как бывшей пациентке, и она провела там две недели. Когда срок ее пребывания закончился, Джи перешла в интенсивную амбулаторную программу. Но там консультант сказал ее матери, что Джи нуждается в более интенсивном лечении, потому что она описала план самоубийства.
Они сказали мне: "Этот ребенок в огне, она слишком остра, чтобы находиться здесь", - вспоминает мать Джи. На этот раз семья обратилась в приемный покой другой бостонской больницы, Salem Hospital, где Джи провела всего одну ночь, и на этот раз ей повезло получить койку в стационаре этой больницы, где она провела три недели, до середины октября.
Настроение Джи в эти дни "лучше, чем было, но все равно хреновое", - сказала она недавно. И, добавила она, "я стала лучше скрывать происходящее".
"Как только люди задают тебе вопрос: "Чувствуешь ли ты себя самоубийцей", ты должна ответить "нет", - сказала она. "Ты не можешь им ничего рассказать, иначе они отправят тебя в больницу".