✅Термины «энтезит» и «дактилит» многие видели у себя в диагнозе, но что это на самом деле, не все понимают. Значит, самое время поговорить о них.
✅Энтезит и дактилит являются околосуставными поражениями, чаще всего встречаются при псориатическом артрите (ПсА) и даже включены в классификационные критерии ПсА (CASPAR).
✅Энтезит присутствует у 35% пациентов с ПсА, а дактилит примерно у 50% пациентов. Изолированный энтезит, дактилит, или и то и другое сразу могут присутствовать в течение месяцев или лет у небольшого процента пациентов как единственное проявление болезни. В этом посте подробнее остановимся на энтезитах, а в следующем разберём дактилиты.
❓Что это?
✅Энтезисы (энтезы) — места прикрепления сухожилий, связок, фасций или капсул к кости. Но фактически они представляют собой нечто большее, чем просто локальные места прикреплений. Энтезисы анатомически, функционально и физиологически связаны с синовиальной оболочкой и образуют своеобразный «энтезисный орган» или «синовио-энтезиальный комплекс», который состоит из мягких (сухожилия, связки, волокнистые структуры хрящей) и твердых (кальцифицированные участки хрящей, прилежащая кость) тканей. Функция энтезиса - снижать и как бы «рассеивать» механическую нагрузку, но этот самый механический стресс может быть потенциальным пусковым механизмом развития энтезита и, в конечном счете, артрита. Согласно этой теории, биомеханический стресс у генетически предрасположенных лиц ➡️ приводит к продукции цитокинов (биологически активных веществ), ➡️ которые попадают в синовиальную ткань, ➡️ вызывая воспалительную реакцию. Концепция «энтезисного органа» также может объяснить высокую распространенность псориаза ногтей (80%) при ПсА, поскольку ногти функционально связаны с энтезисами дистальных межфаланговых суставов: сухожилие разгибателя, которое прикрепляется к концевой фаланге, проходит дистально и соединяется с корнем ногтя, делая ногтевую фасцию как бы продолжением энтезиса. Именно поэтому ногти пациентов интересуют ревматологов даже больше, чем его кожа, так как поражение ногтей (читай, энтезисов) считается фактором неблагоприятного прогноза и более агрессивного течения болезни.
❓У кого?
✅На генетическом уровне энтезит связан с подтипами B*27:05 и C*01:02 человеческого лейкоцитарного антигена HLA-В27. Эта генетическая предрасположенность способствует увеличению продукции интерлейкинов, фактора некроза опухоли-альфа и других цитокинов.
❓Как проявляется?
✅Энтезит часто имитирует симптомы, связанные с механической травмой. Симптомы включают болезненность в области энтезисов, в том числе при пальпации, и видимые признаки, такие как покраснение и отечность в этих местах. Энтезит может наблюдаться в одной или нескольких локализациях одновременно, и чаще возникает на нижних конечностях.
Обычно поражаются подошвенная фасция и места прикрепления ахиллова сухожилия.
❓Факторы риска.
✅Это активное суставное поражение, более высокий индекс массы тела и молодой возраст.
❓Диагностика.
✅Энтезит можно выявить при визуальном осмотре и во время пальпации, которая вызывает локальную болезненность. Хотя боль может присутствовать из-за высокой иннервации энтезисных областей, видимые признаки энтезита иногда отсутствуют, поэтому не только смотрим, но и трогаем ‼️
✅Для диагностики используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию. Однако каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.
✅Для оценки энтезита существует несколько клинических индексов (LEI, MASES). Для подсчета индекса LEI оценивается болезненность в шести точках (0 - нет болезненности, 1 - есть болезненность, см фото).
❓Лечение
✅Вообще энтезиты и дактилиты это довольно противная штука, извините за прямоту.
Вроде бы, подумаешь, какое-то там место прикрепления чего-то к чему-то, но лечение этого “чего-то» оооочень непростая задача. Помните, как в Твин Пиксе: «Совы это не то, чем они кажутся», вот и энтезиты такие же. Основная проблема заключается в том, что они практически НЕ реагируют на стандартные базисные препараты. То есть мы можем добиться неплохого эффекта в отношении кожи и суставов, а энтезисам при этом хоть бы хны, что сильно портит жизнь пациентам.
‼️Поэтому всегда помним, что лечение псориатического артрита с учётом многообразия его клинических проявлений - это сложная задача, не всегда решаемая каким-то одним универсальным препаратом.
✅Терапией первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты и локальные инъекции кортикостероидов.
✅Лучше всего помогают генно-инженерные биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб, цертолизумаб пегол, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), ингибиторы интерлейкинов 12/23 (устекинумаб), интерлейкина 17A (секукинумаб), ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа (апремиласт). Иксекизумаб (воздействующий на интерлейкин-17A), абатацепт (ингибитор Т-клеток) и тофацитиниб (ингибитор янус-киназ) также получили одобрение при этих локализациях.