С точки зрения хирурга, поджелудочная железа — это действительно самый опасный орган. Причины:
Особенность расположения. Поджелудочная железа, как следует из ее названия, расположена под желудком за брюшной полостью в жировой клетчатке. В этом месте находится главная узловая станция всей брюшной полости. Возле нее расположены аорты и вены, питающие печень, желудок, селезенку, всю тонкую кишку и правую половину толстой. Здесь же находится воротная вена, забирающая венозную кровь из кишечника. Через саму поджелудочную железу проходит общий желчный проток. Сразу за поджелудочной железой расположено солнечное сплетение — место, где сосредоточены нервные волокна, отходящие от всех внутренних органов брюшной полости. Головка поджелудочной железы находится в окружении двенадцатиперстной кишки. Все описанные анатомические структуры являются жизненно необходимыми, без них человек существовать не может.
Поджелудочная железа вырабатывает сок, содержащий большое количество ферментов:
- Ферменты, расщепляющие белки: трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза
- Фермент, расщепляющий нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК): нуклеаза
- Ферменты, расщепляющие жиры: липаза и стреапсин
- Фермент, расщепляющий крахмал и гликоген — амилаза
Таким образом, сок поджелудочной железы крайне агрессивен и способен растворять все живые ткани.
Внешне поджелудочная железа очень похожа на продолговатый кусок жира, обернутый в тончайшую пленку. Ее можно сравнить с хрустальной вазой, расположенной в глубине электрического распределительного щитка. Именно поэтому более трудного органа в брюшной полости для хирурга просто не существует.
Что же может произойти с этим «опасным органом»?
Острый панкреатит. Это воспаление поджелудочной железы, которое в 2/3 случаев связано со злоупотреблением алкоголем. В остальных 30 % случаев острый панкреатит связан с желчекаменной болезнью. Возникает при попадании камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Камень, застрявший на выходе в двенадцатиперстную кишку, перекрывает не только просвет общего желчного протока, но и просвет панкреатического протока. Это вызывает повышение давления внутри него, и приводит к разрушению клеток поджелудочной железы.
Возможен и другой вариант. Значительно чаще происходит заброс желчи в панкреатический проток. Поджелудочная железа выделяет свои ферменты в неактивной форме. Активироваться они должны в просвете двенадцатиперстной кишки под воздействием желчи. А если желчь попадает в панкреатический проток, ферменты становятся активными внутри самой поджелудочной железы, запуская процесс самопереваривания.
Так как ферменты поджелудочной железы расщепляют и белки, и жиры, и углеводы, и даже нуклеиновые кислоты, то живая ткань просто превращается в бульон. Процесс воспаления, где бы он ни был, — это защитная реакция организма на какую-то аварию. Из крови сразу выделяются специальные вещества — медиаторы воспаления (простагландины, калликреины), которые приводят к расширению сосудов, повышению их проницаемости и отеку тканей.
Поэтому на первом этапе возникает отек поджелудочной железы. Из-за особенностей ее расположения, а именно близости нервных сплетений, происходит сдавление нервов, что вызывает чрезвычайно выраженные опоясывающие боли в верхних отделах живота. Это нервное сплетение относится к вегетативной нервной системе, которая иннервирует внутренние органы. Нервы эти заканчиваются в подкорковых структурах в непосредственной близости от рвотного центра продолговатого мозга. Поэтому боли при остром панкреатите сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. Кроме того, отек начинает блокировать проведение нервных импульсов к кишечнику, и он перестает сокращаться. Микрофлора в просвете кишки не выводится наружу и продолжает выделять продукты своей жизнедеятельности и газы. Все это приводит к резкому вздутию живота.
Поджелудочная железа расположена сразу за брюшной полостью, и окружена обширным пространством жировой клетчатки. При отеке эта клетчатка играет роль губки, в которую может уйти до нескольких литров жидкости. Жидкость эта уходит из просвета сосудов, вызывая тяжелое обезвоживание. Поэтому при остром панкреатите возникает жажда, высыхает язык, а уменьшение объема циркулирующей крови из-за потери жидкости приводит к падению артериального давления (АД). Обезвоживание, падение давления, дальнейшее выделение медиаторов воспаления могут быстро привести к тому, что кровь перестанет фильтроваться почками, вследствие чего растут шлаки. Уменьшается возврат крови к сердцу, падает кровоснабжение внутренних органов.
Все это может быстро осложниться развитием полиорганной недостаточности. Дальнейшее развитие отека приводит к появлению жидкости в сальниковой сумке — замкнутому пространству между желудком и поджелудочной железой. Вместе с жидкой частью крови из просвета сосудов выходит содержащийся там в неактивном виде природный клей — фибриноген, который за пределами сосудистой стенки быстро активизируется, превращается в фибрин. За счет фибрина вокруг поджелудочной железы приклеивается большой сальник, образуя воспалительный инфильтрат, который можно определить при пальпации. Это еще один защитный механизм, с помощью которого организм пытается изолировать воспаленную поджелудочную железу. При разрушении ткани поджелудочной железы выделяющаяся жидкость содержит панкреатический сок. Из сальниковой сумки эта жидкость попадает в брюшную полость, вызывая развитие ферментативного перитонита — воспаления уже всей брюшной полости.
Развитие острого панкреатита можно сравнить со взрывом бомбы на главной узловой станции брюшной полости. Описанный процесс занимает примерно неделю от начала заболевания. Если пациент не погибает от нарастающей полиорганной недостаточности, интоксикации и ферментативного перитонита, на месте разрушенных участков поджелудочной железы начинают формироваться кисты. На месте кист поджелудочной железы образуются абсцессы, а если микроорганизмы заселяют разрушенную панкреатическим соком забрюшинную клетчатку, то формируется забрюшинная флегмона. Это крайне опасный вариант развития событий, который требует длительного многомесячного лечения и далеко не всегда заканчивается благополучно.
Для записи на прием и консультацию врача звоните по тел.: 8 499 400 4733 или на сайте www.ckbran.ru
Соавтор материала: Глушков Павел Сергеевич, врач-хирург, заведующий отделением хирургии
