Так что же делать, если у ребенка длительный кашель?
Начало в этом посте.
Давайте сначала разберемся с тем, что такое кашель. Кашель бывает физиологическим и патологическим. Физиологический кашель – это важный механизм для поддержания здоровья дыхательных путей, для очищения их. Потому кашлять несколько раз в день, не сильно, без снижения качества жизни – нормально. Когда что-то попадает в дыхательные пути – слизь, мелкие частички – включаются определенные механизмы, запускается кашлевой рефлекс и при помощи кашля дыхательные пути очищаются.
У маленьких детей кашлевой рефлекс слабый. Именно поэтому они хуже откашливаются, и поэтому им нежелательно давать препараты, которые подавляют кашель (за редким исключением, например, при коклюше), или то, что способствует выработке или увеличению количества слизи (например, муколитики) – это может только усугубить проблему.
Если у ребенка есть некоторые неврологические заболевания (например, ДЦП), из-за которых кашлевой рефлекс подавлен, это может приводить к хроническим заболеваниям легких, так как происходит постоянная аспирация (заброс в дыхательные пути). Такие проблемы могут быть и при слабых дыхательных мышцах, аномалии развития дыхательных путей, их узости.
В первую очередь у детей наиболее частой причиной патологического кашля являются респираторные инфекции. Инфекции связаны с медиаторами воспаления, которые стимулируют различные ноцицепторы в стенках дыхательных путей, тем самым активируя кашлевой рефлекс.
Как мы должны действовать, если кашель у ребенка длительный?
Первая цель – выяснить следующее:
- Есть ли у ребенка хроническое заболевание легких, требующее дальнейшего обследования и серьезного лечения?
- Нужно ли вообще лечить кашель данному ребенку, или он пройдет через время сам, и важно объяснить это родителям?
- Существуют ли триггеры, усиливающие кашель, от которых можно избавиться, такие как воздействие табачного дыма?
- Каково психосоциальное воздействие кашля на ребенка и семью (например, качество жизни), и каковы их ожидания в отношении лечения и результатов лечения (например, бывает, что нужно подождать, чтобы кашель прошел, но родители сильно тревожатся и хотят интенсивного лечения, иногда тревога родителей может провоцировать тревожные расстройства у детей, и кашель затягивается уже на этом фоне)?
На какие симптомы обращать внимание, которые настораживают в плане исключения тех заболеваний, которые требуют обследования и лечения?
- Влажный/продуктивный хронический кашель
- Свистящее дыхание или одышка
- Начало после приступа удушья/поперхивания (даже если за несколько дней или недель до этого)
- Появление симптомов у новорожденных
- Любые другие сопутствующие заболевания (сердечные, неврологические, аутоиммунные или иммунодефицитные заболевания или подозрение на них)
На что обращаем внимание при осмотре?
Внешний вид:
• Низкий рост или плохой набор веса – может указывать на хроническое заболевание.
• Характерный внешний вид, задержка развития или другие признаки генетического синдрома – предполагают возможность анатомических отклонений или нарушения глотания при аспирации.
Кожа:
• Экзема – Предполагает атопическое заболевание, например, астму
• Другие высыпания – Признаки недавней сыпи повышают вероятность вирусной инфекции в качестве триггера, то есть кашель может быть постинфекционный
Голова и шея:
• Опухшие носовые раковины, заложенность носа, носовые полипы или аллергическая носовая складка (поперечная складка на спинке носа) – предполагают аллергическое заболевание (спорная причина хронического кашля).
• Лимфаденопатия – иногда говорит об иммунодефиците или хронической инфекции (не всегда)
Уши
• Рубцевание барабанной перепонки или оторея (постоянные выделения из уха) – предполагает возможность первичной цилиарной дискинезии.
• Предметы или воспаление в наружном слуховом проходе – предполагает возможность того, что кашель вызван отогенным рефлексом (редкая причина хронического кашля).
Полость рта:
• Охриплость – указывает на аспирацию (из-за рефлюкса) или дисфункцию голосовых связок.
• Гипертрофия миндалин – бывают на фоне аллергических заболеваний или увеличения аденоидов
• Высокий свод неба или волчья пасть - предполагает возможность врожденных аномалий, которые могут быть связаны с нарушениями глотания или аспирацией.
Сердце:
-Аномальное расположение сердца – Декстрокардия (когда сердце не слева, а справа) присутствует у 50 процентов пациентов с первичной цилиарной дискинезией.
• Аномальные сердечные тоны или пульс – Предполагают возможные врожденные сердечно-сосудистые аномалии, которые могут вызывать хронический кашель из-за сдавления дыхательных путей, отека легких или аритмии.
Брюшная полость
• Аномальный размер печени – может указывать на хроническое заболевание печени, которое может быть вызвано муковисцидозом.
• Спленомегалия (увеличение селезенки) – может говорить о портальной гипертензии, в том числе из-за заболевания печени, связанного с муковисцидозом. Спленомегалия также может быть вызвана хронической инфекцией, злокачественными новообразованиями, болезнями накопления или гемоглобинопатиями.
• Ситус инверсус (селезенка справа и печень слева) – Обратная ситуация присутствует у 50 процентов пациентов с первичной дискинезией ресничек.
Мочеполовая система
• Выпадение прямой кишки – Предполагает муковисцидоз.
Конечности
• Отеки – Указывают на заболевание сердца.
• Цианоз – указывает на бронхоэктазию или интерстициальное заболевание легких.
Какие специфические симптомы характерны для разных заболеваний?
Хронический влажный или продуктивный кашель - Гнойные заболевания легких (затяжной бактериальный бронхит, хроническое гнойное заболевание легких, бронхоэктазы), аспирация, абсцесс, но чаще всего бывает еще и просто при постназальном затеке, когда слизь стекает по задней стенке глотки.
Кровохарканье - Инфекция (например, туберкулез), интерстициальное заболевание легких, бронхоэктазы, аутоиммунное заболевание легких
Свистящее дыхание (в покое или при физической нагрузке) - Астма (если нет других специфических признаков кашля, и есть одышка, которая реагирует на бронходилататоры – проходит при их использовании); бронхоэктазы, эозинофильные заболевания легких (при наличии других специфических признаков кашля)
Одышка (в покое или при физической нагрузке) - Астма или любое тяжелое заболевание легких
Классически узнаваемые звуки кашля - Эти характеристики кашля (например, лай, гудение, свист) часто указывают на конкретную причину кашля. Лающий кашель характерен для ларинготрахеита, например. А пароксизмальный кашель – для коклюша.
Рецидивирующие (повторяющиеся) пневмонии - Иммунодефицит, обструкция (сужение) дыхательных путей или любые состояния, вызывающие бронхоэктазы
Симптомы у новорожденных - Врожденная аномалия, связанная с дыхательными путями, иммунной функцией или причинами, предрасполагающими к бронхоэктазиям (например, первичная дискинезия ресничек)
Начало после приступа удушья/поперхивания - Инородное тело
Кашель усиливается, когда ребенок встревожен или сосредоточен; улучшается при отвлечении внимания; может быть добровольно подавлен - Тиковый кашель (привычный кашель)
У ребенка выраженное беспокойство по поводу серьезности симптомов - Соматическое расстройство кашля (психогенный кашель)
Сердечные заболевания - Первичное заболевание сердца, вызывающее кашель, трахеомаляцию или первичную дискинезию ресничек
Неврологические отклонения и отклонения в развитии - Аспирация
Трудности с кормлением - Патология гортани или трахеи, аспирация
Задержка роста, развития, плохой набор веса - Любое тяжелое заболевание легких, муковисцидоз, иммунодефицит, вялотекущие инфекции (например, туберкулез)
Контакт с туберкулезом, коклюшем и/или больными животными и путешествие в страны с высоким уровнем инфекционных заболеваний - Туберкулез и другие микобактерии, коклюш, паразиты (например, токсокары) и/или зоонозы (например, трематоды, стронгилоиды, Q-лихорадка)
Наличие в анамнезе тяжелых инфекций ± иммунодефицит (первичный или вторичный из-за химиотерапии или лекарственных препаратов) - Оппортунистические инфекции (например, грибковые)
Аутоиммунное заболевание - Интерстициальное заболевание легких
Применение ингибиторов АПФ (эналаприл и т.д) - Известный побочный эффект этих препаратов - кашель
Хроническая лихорадка - Вялотекущая инфекция с иммунодефицитом или без него
Аномалия грудной стенки - Любое заболевание легких, нервно-мышечное заболевание
Свистящее дыхание или учащенное сердцебиение - Любое заболевание легких; в частности астма, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктазы (любой причины), бронхолегочная дисплазия, сердечная недостаточность, иммунодефицит и аспирация
Гипоксия - Любое заболевание легких
Итак, каков алгоритм действий при хроническом кашле и план обследования?
Шаг 1. Начинаем всегда с осмотра педиатра и сбора анамнеза. Выясняем, есть ли специфические признаки, специфические виды кашля, характерные для какого-то заболевания (о чем говорилось выше). При необходимости делаем рентген легких и спирометрию (у детей старше 4-5 лет). Сдаем анализы при необходимости - в частности, ОАК. Оцениваем рост, вес, внешний вид, проводим аускультацию легких (нет ли хрипов, свистов и т.д). Оцениваем активность ребенка, то, насколько его беспокоит кашель. Обсуждаем, нет ли провокаторов кашля, таких, как пассивное курение, обсуждаем, как устранить триггеры. Создаем нормальные климатические условия дома – влажность 45-55%, температуру воздуха 20-23.
Шаг 2. Если есть признаки постназального затека, или назначаем лечение, или отправляем на консультацию к ЛОРу и назначаем лечение.
Шаг 3. Если специфических симптомов нет, при осмотре ЛОРа все нормально, кашель не специфический (поверхностный, или остаточный после ОРВИ, не сильный, сухой), то выжидательная тактика в течение 2-3 недель, осмотр через 2-3 недели, если кашель не прошел, если за это время прошел, на этом закончили.
Шаг 4. Если через 2-3 недели кашель сохраняется, он по прежнему не специфический, ребенок бодр и весел, никаких дополнительных симптомов не появилось, ждем еще 2 недели и снова осмотр. Если на осмотре никаких изменений, обсуждаем назначение ингаляционных глюкокортикостероидов для исключения кашлевой формы бронхиальной астмы. Если на них есть эффект, то говорим о кашлевой форме астмы.
Шаг 5. Если кашель специфический (есть какие-то еще симптомы, действуем в зависимости от того, какие признаки еще есть. Если кашель сухой, есть свисты при дыхании, при аускультации, исключаем астму, назначаем лечение. Если кашель влажный, и никаких других симптомов нет, ждем 2 недели, потом вновь осмотр, при подозрении на затяжной бактериальный бронхит обсуждаем назначение двухнедельного курса антибактериальной терапии (только по показаниям и назначению врача!!). Если есть и другие симптомы, исключаем те заболевания, о которых говорилось выше.
Таким образом, я рассказала об основных моментах, позволяющих облегчить диагностику при длительном кашле у детей.
Надеюсь, полезно.