Подробное описание анализа асимметрии лица и его коррекции — от теории к клиническому случаю.
"Симметрия" — еще не гарантия красоты. Полная симметрия лица — не лицо, а маска, выраженная асимметрия — уродство. Прекрасна золотая середина"
И. Шевелев
Согласно современным представлениям, в основе канонов привлекательности человеческого лица лежат сугубо биологические факторы — определенные пропорции (во многом соответствующие показателям «золотого сечения»), половой диморфизм (ярко выраженные признаки пола), и симметрия.
До сих пор нет единого мнения о том, что же считать асимметрией и какие границы ее эстетически допустимы. Есть разделение асимметрии лица на физиологическую и патологическую, но и здесь остается много неясного. Она может быть связана только с процессами старения, но зачастую выявляется и неврологическая подоплека. С позиции эстетической неврологии, по мнению О.Р. Орловой, можно выделить несколько составляющих.
Во-первых, это генетически детерминированные характерологические особенности личности, предопределяющие способы и интенсивность мимической эмоциональной экспрессии. Во-вторых, это различные факторы внешней среды (холод, атмосферные явления), в ответ на действие которых может развиваться гипертонус мышц. Ведь любое воздействие на чувствительное звено активирует двигательное звено физиологического сенсорно-моторного комплекса. Сюда же можно отнести и болевые воздействия, которые провоцируют спазм как мимических, так и жевательных мышц. Связь головной боли и мимического портрета пациента тоже является интересным аспектом.
Несимметричность мимического паттерна может быть манифестацией заболевания (лицевого гиперкинеза, так называемого «тика», миастенического синдрома) или, наоборот, следствием (нейропатии лицевого нерва, как первичной, так и после перенесенных пластических операций и травм, опухоли околоушной железы и последствий ее сдавливающего воздействия на ствол лицевого нерва). Жевательные мышцы имеют прямое отношение к активности мимических мышц.
Гипертонус жевательных мышц возникает не только как следствие болезни (бруксизм, оромандибулярная дистония), но и как реактивное состояние после неадекватного или продолжительного стоматологического вмешательства [3]. Эстетический облик нижней половины лица обычно отражает тесную взаимосвязь эстетики с состоянием зубочелюстной системы.
В практическом отношении иногда крайне сложно дифференцировать эти виды асимметрии, так как мягкие ткани лица до определенного времени скрывают неравномерности изменений лицевого скелета. Предприняты работы по выявлению порога восприятия асимметрии лица [1]. Разница в уровне расположения углов рта, глаз, бровей более чем в 3 мм является уже визуально значимой.
Частота развития асимметрии лица неоднородна для различных его отделов. В нижней части лица «неодинаковость» половин выявляется чаще и бывает наиболее выраженной, и связано это, возможно, с тем, что период роста и развития нижней челюсти наиболее продолжительный по сравнению с другими костями лицевого отдела черепа, а также с ее большой подвижностью и функциональной значимостью.
Группой пластических хирургов ИПХК проанализированы пропорции лица 100 пациентов с признаками возрастных изменений тканей (Чемянов Г.С. 2012). Асимметрия положения бровей наблюдалась в 63% случаев, глазной щели — в 55%, носогубных складок - в 65%. Красная кайма верхней губы была несимметричной у 60% пациентов. Асимметрия возрастных изменений верхних век наблюдалась у 44% пациентов, нижних -у 39%.
Многочисленные измерения параметров лица у мужчин и женщин показали, что его правая половина, имеющая большие поперечные размеры, придает лицу более грубые, мужественные черты, присущие мужскому полу. Левая половина лица имеет большие продольные размеры, без грубых боковых очертаний, что обеспечивает мягкость, плавность линий и женственность. Особенностями различного строения и восприятия правой и левой половины лица объясняется преимущественное желание женщин позировать перед художниками и фотографами левой стороной лица, а мужчин — правой [2].
Отмечены морфологические и функциональные асимметрии правой и левой половин головы и тела у человека. Подавляющее большинство людей для практической деятельности используют правую руку, правая рука, как правило, длиннее левой, на ней больше размер кисти (это различие выражено у 97% мужчин), она имеет более развитую сосудистую сеть на тыльной стороне. У ног нет столь бросающегося в глаза «распределения обязанностей», но у младенцев в рефлексе переступания чаще преобладает правая нога.
Далее на степени асимметрии ног сказываются образ жизни и опыт профессиональной деятельности человека. По размеру ступни ноги неодинаковы, обувь сидит плотнее на одной (обычно левой) ноге. Ноги неравны по длине шага, обычная ходьба, передвижение на лыжах, плавание — все с завязанными глазами — невозможны по прямой линии уже в пределах 100 метров. Законы бинокулярного зрения подразумевают тот факт, что один глаз всегда является ведущим, он первым устремляет взгляд к предмету, в нем раньше включается механизм аккомодации.
При осмыслении вопросов, требующих математических, логических операций глаза большинства людей направляются вправо, при восприятии звуков природы, музыки - влево, эмоциональные обращения чаще вызывают левосторонние движения глаз. Функциональная асимметрия касается и слуха, преимущество правого уха в распознавании речи называют «эффектом правого уха», а «эффект левого уха» проявляется в лучшем восприятии неречевых звуков - музыкальных, ритмических, а также эмоциональных речевых сигналов, больше связанных с интонацией, чем собственно со словами.
Половины носа различны по остроте обоняния, большая чувствительность левой стороны носа к запахам установлена у 71% взрослых людей, правой — у 13% и одинаковая чувствительность у 16%. Вкусовых сосочков больше на левой половине языка. поэтому вкусовая чувствительность несколько острее слева, чем справа.
Что касается осязания, то болевая, вибрационная чувствительность на левой руке часто выше, чем на правой. Любой предмет кажется тяжелее, если он находится в левой руке. Многие из описанных выше феноменов объясняются функциональной асимметрией мозга. Среди основоположников изучения межполушарных асимметрий хочется отметить А. Я. Кожевникова (1836 - 1902), создателя Московской неврологической научной школы.
Асимметрия лица и тела в той или иной степени присуща каждому из нас. Небольшая неровность бровей, век, углов рта, различные размеры и положение крыльев носа, ушей, выпуклости щек - достаточно частое явление. Интересно, что большинство пациентов, пришедших на консультацию к косметологу или пластическому хирургу, часто не замечают у себя даже очевидной асимметрии.
Не учитывать этот факт в работе — ошибка, которая в дальнейшем может стать причиной недовольства пациента даже при условии хорошо выполненной процедуры. В процессе консультации необходимо собрать анамнез, оценить степень и причины асимметрии, наметить зоны коррекции и тактику. Диагностика включает в себя анализ лица в статическом положении и стандартные мимические пробы, это очень важно. Фото- видеодокументирование проводится обязательно.
В связи с этим можно выделить два принципиально важных типа асимметрии лица; статический и динамический. Статическая (морфологическая) асимметрия характеризуется наличием отличий в строении, размере, пропорциях и форме отдельных элементов лица. Они обусловлены индивидуальными особенностями развития или врожденными и приобретенными патологиями лицевого скелета и мягких тканей.
Динамическая (функциональная) асимметрия связана с несинхронной моторикой лица, проявляющейся при мимике. Зачастую она является следствием патологии со стороны мимических мышц врожденного либо приобретенного характера или заболевания лицевого нерва. Коррекция здесь будет более сложной задачей. необходим комплексный подход и междисциплинарное взаимодействие с оценкой рефлексов, точными измерениями для построения алгоритма терапии, дополнительными инструментальными обследованиями.
В отношении учета степени асимметрии (а это более точная характеристика) можно рассматривать визуальную оценку, когда мы, рассматривая лицо и переводя взгляд с одних точек, определяющих пропорции и симметрию лица, на другие, мысленно «измеряем» и сравниваем расстояния. Для оценки ключевых параметров симметрии и гармонии лица в косметологии чаще используется простая разметка.
Идеально изобразил в своих рисунках схему анализа лица Леонардо да Винчи
Для более тонкого расчета степени диспропорций и асимметрии можно использовать «3D маски», предлагаемые в последние годы разными авторами.
Они позволяют измерить величину смещения тканей в покое и при мимике, используются при выраженной патологии и помогают в количественной оценке результатов коррекции.
В рамках косметологии правильно назначенное лечение (в том числе симптоматическое) включает применение ботулиническоrо нейропротеина, нитевой лифтинг, контурную инъекционную пластику, при этом возможна как монотерапия, так и сочетание методик. Только инъекционные методы применяются в случае асимметрии легкой и средней степени, при выраженной — требуется привлечение хирургических методов и последующего комплекса реабилитации.
Клинический случай
У пациентки (46 лет) присутствует средняя степень асимметрии, которая выявляется только при детальном изучении отдельных областей лица
Имеется асимметрия лобной кости, положения бровей, орбит, правая глазная щель чуть шире левой, неравнозначны ширина и изгиб костей в скуловой области. Спинка и крылья носа несимметричны. При опросе выяснено, что асимметрия отмечалась в детском и юношеском возрасте. Мышцы работают синхронно и содружественно, однако при мимике асимметрия усиливается. Проведена ботулинотерапия по индивидуально подобранной схеме.
Даже после полной коррекции динамической асимметрии с помощью ботулинотерапии у пациентки сохраняются эстетические дефекты за счет статической асимметрии. Они проявляются в виде асимметрии носогубных складок и объема мягких тканей в скуловых областях. На следующем этапе для улучшения симметрии лица необходимо выполнить коррекцию контура и объема мягких тканей щечно-скуловой области.
Заключение
Оценка симметрии лица является важным этапом эстетической коррекции. Использование малоинвазивных методов способно значительно улучшить внешний вид пациента, гармонизируя размеры, параметры, формы отдельных элементов лица. Однако небольшая асимметрия лица подчеркивает индивидуальность, поэтому стремиться к абсолютной симметрии не стоит.
Литература
- Chu Е.A., Farrag Т.У., lshii L.E., Вуrnе P.J.. Threshold оf visual perceplion of facial asymmelry in а facial paralysis model. Arch Facial Plasl Surg. 2011, 13,1, 14-19
- Чайковская Е. А., Деев А. И.. В мире симметрии и асимметрии. Инъекционные методы в косметологии. 2012, 3, 10
- Орлова О. Р.. Профессорская лекция, прочитанная на Первом международном конгрессе по междисциплинарному взаимодействию в эстетической медицине. Москва, 16 мaя, 2012 г.
Автор: Елена Юрьевна Старкова
Пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, медицинский советник компании Beauty Expert, врач-дерматолог, врач-косметолог, тренер-методист международного класса, врач-исследователь Института инновационного развития и экспертизы в здравоохранении, член Ассоциации нитевых имплантологов, WOSIAM, RUSIAM, ISCAM, ОСЭМ, МООСБТ.