История развития медицинской помощи при коронавирусной инфекции показывает, сколь мало знаем о том, что лечим. Заболевания изучаются десятилетиями, поэтому подвижки в терапевтической тактике редки. Клинико-диагностические прозрения, меняющие лечебные подходы, при COVID-19 проходят в ускоренном темпе. Считающаяся нефармакологической панацеей прон-позиция привела к неожиданным последствиям.
За два года написаны тысячи статей и проведены сотни клинических исследований COVID-19, добрались и до нефармакологической помощи в виде прон-позиции. По Методическим рекомендациям Минздрава, 12-16 часов в прон-позиции высокоэффективны у неинтубированных больных, что «в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ, помогает избежать интубации у многих пациентов». Для больных на ИВЛ оптимально пронирование «не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности».
Тяжелому больному не предлагают полежать на животе, хоть лежать полсуток в одной позе – смертная мука, больного ставят перед фактом, что в другой позе он неминуемо приближает ИВЛ и смерть. Последнее нерандомизированное клиническое исследование доказывает, что пронирование в отрыве от ИВЛ, наоборот, ухудшает течение заболевания, и особенно активно портит жизнь в первые пять суток неинвазивной оксигенации.
Специалисты университетов Вандербильта и Северного Берега отследили состояние двух сопоставимых по характеристикам групп пациентов с гипоксемией, обусловленной тяжёлым течением COVID-19. Пациентам одной группы, их было 258, оксигенотерапию проводили в сочетании с лежанием в прон-позиции «сколько получится», второй группе их 243 пациентов проводили аналогичную терапию без пронирования. Оценивали потребность и насыщение кислородом и клинические исходы.
На пятые сутки наблюдения показатели по шкале исходов ВОЗ в группе прон-позиционирования были хуже на 63%, пациентам требовалась максимальная кислородная поддержка. За 5 суток погибло вдвое больше больных, чем в группе контроля: 7,4% против 3,7%, причём исходная тяжесть состояния была одинаковой. К 14 суткам погибло соответственно 20,2% и 15,6%, к 28 дню – 23,4% и 21,2%. Не было различий в частоте ИВЛ и времени до инвазивной поддержки – в обеих группах медиана 28 дней.
Авторы исследования не отрицают, что «положение лёжа на боку может улучшить рефрактерную гипоксемию», но также «ухудшает клинические исходы и наносит вред» за счёт «ускорения прогрессирования повреждения лёгких, что подтверждается увеличением потребности в кислородной поддержки со 2 по 5 день исследования, наблюдаемые в группе вмешательства». Не исключено, что прон-позиция «скрывает естественное прогрессирование заболевания, заставляя практикующих врачей потенциально откладывать терапию спасения или обследование».
Надо заметить, что американские ковидные больные вследствие гуманистического подхода находились в прон-позиции «сколько получалось» - в среднем 4,2 часа, тогда как Методические рекомендации Минздрава оптимальным считают «не менее 12-16 часов». Здоровому человеку кажется невозможным пролежать «по заказу» в определённом положении даже пару часов, про ощущение тяжёлого больного можно только догадываться, возможно, в длительности позиции и «зарыта собака» успеха.
Больше информации обо всех изменениях, происходящих в российском здравоохранении, вы можете получить на портале МирВрача