Одно из осложнений, которые больше всего беспокоят стоматологов, касается стабильности десневой ткани вокруг реставраций в постоянных протезах. Техника подготовки без линии края, или биологически ориентированная техника подготовки (БОТП), — это протокол, в соответствии с которым выступание анатомической коронки, соответствующее эмалево-цементной границе, обтачивается, после чего формируется новая граница протеза.
Описание техники
Подготовка зубов
Для подготовки зубов без линии края применяется так называемая упрощенная вертикальная техника подготовки. Ее этапы:
1. Двойное зондирование. Измеряются глубина десневой борозды и расстояние от края десны до костного гребня. Необходимо точно измерить расстояние в миллиметрах до уровня кости, поскольку рекомендуется, чтобы разрез не затрагивал эту структуру. При измерении глубины до кости требуется определить, где находится эмалево-цементная граница зуба, так как обточка выполняется строго до этого уровня.
2. Уменьшение режущего края или окклюзионной поверхности на 2 мм.
3. Обточка наружного скоса функциональной верхушки зуба под углом около 45º.
4. Уменьшение осевых стенок усеченной конической алмазной фрезой диаметром 1,4 мм с линией края в скругленном пазу. Необходимо уменьшить осевые стенки зуба на 1 мм и создать наддесневую линию края в 2 мм от края десны.
На этом этапе десна не разрезается. На межпроксимальном уровне требуется выполнить фестончатый разрез, воспроизводящий анатомию сосочка, но не задевающий его.
5. Теперь следует подготовить участок внутри борозды. Необходимо обточить зуб и разрезать десну (выполнить кюретаж десны вращающимся инструментом) алмазной фрезой «пламя» (конической фрезой) диаметром 1,2 мм с зернистостью 100/200 микрон. Сначала ее вводят в десневую борозду под углом 15–20° к оси зуба (таким образом, чтобы она резала корпусом, а не острием).
Когда первые 2 мм выступания анатомической коронки будут сточены, чтобы острие фрезы не затронуло корень зуба, ее следует разместить параллельно оси зуба. Таким образом устраняется выпуклость анатомической коронки, начиная с эмалево-цементной границы. Поскольку зуб и десна разрезаются одновременно, создается осевая плоскость подготовленной вертикальной поверхности зуба. При такой обточке фреза взаимодействует одновременно со стенкой зуба и с эпителиальным компонентом десневой установки (до расстояния, где находится эмалево-цементная граница). Выполним контролируемое удаление эпителия в области свободной эпителиальной борозды и соединительного эпителия.
Разрежем также до глубины около 0,3 мм ближайшую к коронке часть соединительной ткани. Таким образом, сверху на подготовленном участке образуется сгусток крови, который необходимо правильно стабилизировать с помощью изготовленного надлежащим образом временного протеза. Задача — стимулировать дифференцировку фибробластов, складывающихся в десневую ткань, и формирование структуры периодонта вокруг новой морфологии устанавливаемого протеза.
6. Затем временные реставрации подлежат наращиванию акриловой смолой и подгонке. Таким образом формируется новый угловой компонент протеза и новая эмалево-цементная граница, расположенная в периодонтальной борозде на глубине 0,5–1 мм (с учетом биологического пространства). Часть временных реставраций внутри борозды поддерживает десневой край по окружности. Процесс заживления определяет повторную установку и нарастание десневой ткани, которая адаптируется к новому профилю выступания. Во избежание проблем с заживлением десны не следует снимать временные протезы в первые 4 недели. После этого и до полного формирования мягких тканей можно менять форму временных протезов вплоть до образования надлежащего десневого края.
Адаптация и выступание временного протеза
Чтобы обеспечить правильную адаптацию временного протеза на подготовленных в вертикальной плоскости зубах, всегда необходимо изготавливать его до обточки. Зубной техник изготавливает временный протез на основе первичной модели пациента. Он слегка обтачивает зубы модели, на которых будет зафиксирован постоянный протез. Для них создается тонкий временный протез (0,3 мм) из акриловой смолы. Это своего рода «яичная скорлупа», которая позволит правильно нарастить его в клинике и при этом не помешает его надлежащему оседанию. После обточки зубов и проверки правильности установки временного протеза на него наносится самополимеризующаяся акриловая смола. Используется акриловая смола, обладающая следующими преимуществами: простота обработки, незначительное сжатие материала, ускоренная экзотермическая реакция, простота шлифовки, механическая прочность (протез должен находиться в ротовой полости 8–12 недель), биологическая совместимость с тканью десны и бактериостатическое действие.
Для наращивания необходимо смешать полимер (порошок) и мономер (жидкость) в соотношении, рекомендованном производителем, до получения однородной текстуры. Сначала мы получим жидкую (густоватую) блестящую смесь. На этом этапе надо заполнить временный протез акриловой смолой, но пока не устанавливать его в ротовую полость. Основная задача наращивания — обеспечить проникновение акриловой смолы в десневую борозду до апикальной части и смещение этой ткани кнаружи для точного воспроизведения углубления в борозде. Для этого требуется материал густой консистенции, поэтому необходимо подождать примерно 3 минуты, чтобы смола перешла в вязкую фазу. При введении в зуб будет заметно небольшое сопротивление — до установки в правильном положении. Таким образом, воспроизводятся две четко разграниченные зоны: 1) линия окружности, определяющая край десневой борозды (уровень завершения разреза); 2) наружная окружность, определяющая положение десневого края подготавливаемого участка.
Между этими двумя участками во временном протезе образуется борозда, глубина которой варьируется в зависимости от расстояния между десневым краем и глубиной обточки. Эта борозда заполняется жидкой акриловой смолой или текучей композитной смолой. Благодаря этой границе формируется выступание коронки временной реставрации.
После этого необходимо отшлифовать временную коронку и подогнать ее на зубе. Отметьте маркером участок шейки, соприкасающийся с десной. Снимите коронку, чтобы увидеть количество материала в периодонтальной борозде.
Для контролируемого заполнения борозды коронка должна погружаться на 0,5–0,8 мм (расстояние от метки, поставленной маркером, до края временного протеза). Наконец, скорректируйте шеечное выступание реставрации в зависимости от того, что вы хотите спровоцировать: понижение, повышение или сохранение прилегающей десны.
Из исследований, проведенных, например, доктором Су и другими, известно, что прилегающая десна меняет форму в вертикальной и/или сагиттальной плоскости в зависимости от формы выступания коронки под десной и на уровне десны (выпуклость или вогнутость).
и вогнутость) (рис. 9a и 9b).
После окончательного заживления десны (через 8–10 недель) необходимо снять слепок для изготовления постоянного протеза. Для точного воспроизведения подготовленного участка и морфологии борозды лучше всего подходит двойной слепок с двойной ретракторной нитью. Сначала надо изготовить слепок из силикона тяжелой консистенции (мы использовали быстроотверждающуюся мастику Hydrorise® от Zhermack® Spa, Ровиго, Италия) с тонким слоем целлофана или пластика на слепочном материале, чтобы он не соприкасался с тканями челюсти. Когда силикон отвердеет, следует удалить пластик и срезать ножом для силикона излишек слепочного материала (нож Putty Cut, Zhermack®). Затем надо разместить в борозде подготовленных зубов две ретракторные нити. Одна нить, очень тонкая (#000, размер Elite® Cord, Zhermack®), укладывается в основание десневой борозды.
Вторая нить нужна только для того, чтобы борозда не закрывалась и десна не опадала. Важно предоставить зубному технику всю информацию о раскрытии борозды, когда ее поддерживает временный протез. Затем на основе предварительного слепка из тяжелого силикона изготавливается итоговый слепок из двух типов силикона. Вторую ретракционную нить следует удалить во время введения силикона текучей консистенции в борозду и в соседние зубы (мы использовали быстроотверждающийся легкий силикон Hydrorise®, Zhermack®).
В кювете на отвержденный силикон тяжелой консистенции наносится силикон стандартной консистенции (Hydrorise® Regular, Zhermack®). После этого конструкция снова устанавливается во рту. По истечении времени, рекомендованного производителем для отверждения обоих видов силикона, кювета извлекается изо рта. Во многих случаях тонкая ретракционная нить, расположенная внутри борозды, извлекается вместе с текучим силиконом, поскольку ее ничего не удерживает внутри зуба (линии края нет). Если это произойдет, желательно, чтобы зубной техник аккуратно ее удалил (существует риск деформации слепочного материала).
Изготовление постоянного протеза с теми же биологическими и функциональными параметрами, что и у временного протеза.
ВЫВОДЫ
БОТП — протокол реставрации, нацеленный на воспроизведение естественной эстетики зубов. Он предусматривает воссоздание в итоговом протезе вогнутой анатомии зуба. Это обеспечивает свободное взаимодействие с десной, которая адаптируется, обретает соответствующие очертания и подстраивается под новые формы и профили. Для научной оценки этой техники требуются рандомизированные контролируемые перспективные клинические исследования.