Абляция цилиарного тела

Петров Никита Александрович, ветеринарный врач-офтальмолог, МВЦ «Пес и кот», МВЦ доктора Котова, Санкт-Петербург

Глаукома – это патология, при которой повышается внутриглазное давление, что приводит к необратимой слепоте и боли. Обычно данное состояние купируется при помощи противоглаукомных капель. Некоторые врачи также проводят сложные операции, такие как склеротомия, циклофотокоагуляция и др. Однако иногда к нам приходят питомцы с терминальной глаукомой. На этой стадии глаз необратимо слеп, очень сильно болит и плохо отвечает на лечение. В результате врачам часто приходится удалять такие глаза или протезировать их. Но что, если мы не можем класть конкретное животное на длительный наркоз, в клинике нет условий для проведения подобных операций или у хозяев питомца остро стоит финансовый вопрос? В таких случаях можно прибегнуть к абляции цилиарного тела.

Абляция – это разрушение части органа, без удаления органа целиком. Цилиарное тело – это структура, которая вырабатывает внутриглазную жидкость. Именно из-за скопления данной жидкости и происходит повышение давления в глазу. Если мы сможем заставить данную структуру существенно сократить выработку внутриглазной жидкости, то решим проблему с давлением. На это и направлена цель абляции цилиарного тела.

В ходе процедуры мы интравитриально (в стекловидное тело) вводим раствор гентамицина и дексаметазона. Сочетано с этим проводим парацентез передней камеры глаза, чтобы снизить давление. Раствор гентамицина токсичен для цилиарного тела и вызывает атрофию этой структуры в 95% случаев [1]. В результате процедуры глаз становится гипотоничным и постепенно атрофируется. Также со временем поверхность роговицы покрывается пигментом. Стоит помнить, что после этой манипуляции глаз не будет видеть никогда, поэтому рекомендована она только на необратимо слепых глазах. Окончательный результат рекомендовано оценивать через 3-4 недели после инъекции. До этого момента рекомендовано продолжать противоглаукомную терапию для дополнительного угнетения работы цилиарного тела. Выполняя данную процедуру, стоит помнить о ряде возможных осложнений. Среди них есть как незначительные осложнения (гипосфагма, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки), так и ряд более существенных (рецидив глаукомы, хроническая боль, аллергическая реакция, выраженный фтизис). Разберём их более подробно. Кровоизлияния под конъюнктиву, под сетчатку или в стекловидное тело не страшны, потому что глаза изначально слепы.

РЕЦИДИВ ГЛАУКОМЫ

В некоторых случаях введённого количества гентамицина недостаточно для атрофии цилиарного тела. Из-за этого оно продолжает вырабатывать жидкость. Обычно в таких случаях давление либо становится ниже, но несущественно, либо постепенно возвращается к изначальным значениям. Если через 3-4 недели давление снизилось, но несущественно, то можно провести повторную абляцию. Если же в первый раз процедура не оказала значимый эффект (и сама манипуляция была выполнена верно), то и во второй раз вряд ли принесёт его.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

У некоторого числа пациентов после введения гентамицина отмечается боль, которая не проходит даже при атрофии глазного яблока. Проведенные исследования не раскрывают причину этой боли, однако некоторые пациенты проявляют явную болезненность, как при глаукоме: закрывают глаз, не дают прикоснуться, становятся менее активными. После удаления глазного яблока боль проходит. Аллергическая реакция. Данная реакция бывает крайне редко. Проявляется аллергическая реакция в виде выраженного отёка и гиперемии слизистой оболочки глаза и век (Рис. 1).

Рис. 1. Тот же бульдог через полгода. Внутриглазное давление равно 10, глаз находится в атрофии. Поверхность роговицы стала покрываться пигментом. Питомец поступил в клинику с язвой роговицы на этом же глазу

Рис. 2. Глаз через год после абляции цилиарного тела. Роговица непрозрачная, покрыта толстым слоем пигмента. Внутриглазное давление равно 14. Конъюнктива не гиперемирована, глаз атрофичен

Рис. 3. Французский бульдог, 9 месяцев с посттравматической глаукомой. Давление около 80 мм рт. ст., явный кератоконус и отёк роговицы. Была проведена абляция цилиарного тела

Рис. 4. Аллергическая реакция на введение гентамицина. Через сутки после введения появился выраженный отёк конъюнктивы и век. Была проведена энуклеация глаза

ВЫРАЖЕННЫЙ ФТИЗИС

При слишком выраженном эффекте объём глазного яблока уменьшается слишком сильно. Это приводит к косметическому дефекту и энтропиону нижнего/обоих век. Шерсть касается глаза, из-за чего появляется большое количество гнойных выделений, боль, эрозии и язвы роговицы. Чаще всего данное осложнение встречается при двухкратном введении гентамицина. Именно во избежание данного осложнения рекомендуется выдерживать минимум 3 недели между повторной абляцией. Для решения данной проблемы можно провести пластику век или энуклеацию пораженного глаза.

СИСТЕМНОЕ ВЛИЯНИЕ

Стоит помнить, что все описанные выше осложнения не превышают 5-10% (по разным источникам) от всего числа пациентов.

Также есть несколько статей, которые исследуют корреляцию абляции цилиарного тела и появления внутриглазных новообразований [2]. В этих статьях исследуются удалённые глаза, в которые делали инъекции гентамицина. Однако нет никаких сведений, что новообразование появилось именно после инъекции. Есть вероятность, что оно было изначально там. Также указывается, что из 56 000 глаз после данной процедуры удалению (по разным причинам) подверглось лишь 57 и только у 40% из них нашли новообразование. Исходя из этого, гипотетическая вероятность появления новообразования после инъекции у собак примерно равна 0,0005%. У кошек проводилось схожее исследование [3]: у них процент новообразований был больше. Чаще всего встречалась постинъекционная саркома.

О вреде гентамицина для организма в целом проводились исследования, в которых обсуждается нефротоксичность препарата при использовании высоких доз [1]. В ходе проведения эксперимента врачи доказывают, что разовая рекомендованная доза не влияет существенно на внутренние органы. Однако авторы статьи рекомендуют быть осторожным в случаях почечной недостаточности или при приёме внутрь других нефротоксичных препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая вышесказанное, можно сделать вывод, что абляция цилиарного тела является опциональным выходом при терминальной глаукоме. Важно перед процедурой убедиться, что зрение действительно необратимо утеряно, а также подтвердить диагноз глаукома. Рекомендовано проводить полное информирование владельца о возможных последствиях процедуры и целесообразности её проведения. Длительность всей процедуры не превышает 5 минут. Это может сыграть существенную роль для пациентов с кардиологическими заболеваниями. Если для владельца эстетический вид пациента играет важную роль, то данная процедура также может быть хорошей опцией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Julien M.E., Pharmacologic ciliary body ablation for chronic glaucoma in dogs: A retrospective review of 108 eyes from 2013 to 2018 / Martha E Julien, Simone A Schechtmann, Tammy M Michau, Anja Welihozkiy, Terri L Baldwin, Jessica M Stine - 2020 г.
2. Duke F.D., Canine ocular tumors following ciliary body ablation with intravitreal gentamicin / Felicia D Duke, Travis D Strong, Ellison Bentley, Richard R Dubielzig - 2012 г.
3. Duke F.D., Feline ocular tumors following ciliary body ablation with intravitreal gentamicin / Felicia D Duke, Travis D Strong, Ellison Bentley, Richard R Dubielzig - 2013 г.