Каменева Анна Владимировна, ветеринарный врач-кардиолог, заведующая отделением ВЦ «Зоостатус», г. Москва
В ветеринарной медицине известны различные патологии сердца, при которых часто могут наблюдаться аритмии. Их можно разделить на несколько групп:
• Аритмии, ассоциированные с развитием сердечной недостаточности
• Аритмии, связанные со скрытыми КМП
• Аритмии, обусловленные первичными очагами аритмогенеза и добавочными путями проведения
• Аритмии, связанные с электролитными нарушениями и приемом медикаментов.
Амбулаторная ЭКГ и холтеровский мониторинг ЭКГ могут быть использованы в любом из этих случаев, но важно учитывать особенность течения конкретной патологии и подбирать наиболее оптимальный вариант. К примеру, при электролитных нарушениях и остром проявлении аритмий наиболее оптимальным будет использование прикроватного ЭКГ монитора, а при редком проявлении обмороков изза аритмий – регистратор событий.
Врачу в клинической практике необходимо понимать, в каких случаях со скрытыми аритмиями холтеровский мониторинг наиболее эффективен? Может ли увеличение времени мониторирования оказать положительный эффект на выявление аритмий? Выявление скрытых аритмий у определенных пород собак, склонных к кардиомиопатиям, крайне важно для исключения пораженных особей из последующего разведения, для своевременного начало терапии.
ДОБЕРМАНЫ
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) является наиболее распространенным первичным заболеванием миокарда у доберманов. Это наследственное, медленно прогрессирующее заболевание, распространенность которого, по сообщениям, достигает 63,2% в США. [1] Большинство кардиомиопатий имеют длительную доклиническую стадию, что сильно осложняет их раннюю диагностику. Важно понимать, что по данным исследований 29% собак имеют как эхокардиографические изменения, так и желудочковые аритмии (ЖА), в то время как у 37% собак есть только ЖА, выявленные на 24-часовом холтеровском мониторировании в доклинической стадии [1]. В связи с этим часть собак погибает до развития симптома. Наиболее вероятной причиной внезапной сердечной смерти в 20-25% случаев считается фибрилляция желудочков 25-30% и предшествующая ей желудочковая тахикардия. Как уже упоминалось ранее, своевременная терапия пимобенданом и, возможно, ингибиторами АПФ на доклинической стадии ДКМ может отсрочить появление симптомов и продлить жизнь собаке. [2, 3]
В настоящее время ежегодный скрининг с помощью 24-часового холтеровского монитора в дополнение к трансторакальной эхокардиографии рекомендуется в качестве золотого стандарта для скрининга на доклинической стадии ДКМП. Исследование с использованием 24-часового холтеровского мониторинга у клинически здоровых собак с ЖА без эхокардиографических признаков ДКМП показало, что ДКМП впоследствии развилась у 100% собак с наличием 50 ЖЭ в течение 24-часового периода и у 94% собак с одной парой/одним триплетом/одним эпизодом желудочковой тахикардии (ЖТ) в течение 24-часового периода. [4]
Очевидно, что 24 часа мониторинга показали высокую эффективность, но если у доберманов есть вариабельность проявления аритмий от суток к суткам, возможна более длительная по времени запись, что поможет повысить чувствительность.
Семидневная холтеровская запись выявила значительно больше собак, положительных по ДКМП доберманов, чем запись длительностью 24 часа. Вероятность получения положительного результата по ДКМП повышается с увеличением продолжительности холтеровской записи (Рис. 1). Два дня записи позволяли повысить эффективность, а четыре дня холтеровской записи выявляют значительно большее число собак, положительных по критериям ДКМП, чем в первый день записи Холтера. При этом разницы по выявлению специфических для ДКМП нарушений ритма между четырьмя и семью днями выявлено не было. [5]
Также из-за высокой вариабельности проявлений нарушений ритма иногда эти значения достигают 100% вариабельности ото дня ко дню, есть рекомендации проводить холтеровский мониторинг чаще, чем один раз в год, даже у собак, которые не попали в серую зону.
В настоящее время у доберманов нет точной информации о степени спонтанной повседневной изменчивости желудочковых нарушений ритма на любой стадии ДКМП, но очевидно, что определенная спонтанная повседневная изменчивость частоты и сложности ЖА существует, и это может значительно влиять на точность диагностики одного 24-часового исследования.
БОКСЕРЫ
Аритмогенная дисплазия правого желудочка, или аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка боксеров, это известное наследственное поражение миокарда, в большей степени правого желудочка, с поражением кардиомиоцитов и заменой нормальных клеток фиброзно-жировой инфильтрацией. Даная патология часто сопровождается желудочковой аритмией и риском внезапной смерти. У людей является важной причиной внезапной смерти, особенно у молодых спортивных мужчин, когда желудочковые тахиаритмии были связаны с физическими упражнениями и симпатической стимуляцией.
Как и у доберманов, АДПЖ боксеров долгое время протекает без симптомов. Для положительного диагноза по АДПЖ за сутки должно быть выявлено не менее 100 ЖЭ по морфологии из правого желудочка или более 300 ЖЭ любой морфологии.
У больных собак не отмечено зависимости при распределении желудочковых комплексов в течение суток. [8] Семидневный холтер у боксеров с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка выявил, как и у доберманов, суточную вариабельность частоты и проявлений желудочковых нарушений ритма. При этом, боксеры с меньшим количеством ЖЭ имели более высокую степень спонтанной суточной изменчивости, чем собаки с более высокими частотами ЖЭ. Холтеровские записи могут быть полезны для выявления причин обмороков у боксеров, среди возможных причин обмороков отмечали в 20% случаев желудочковые тахикардии, а в 10% - брадиаритмии. В 38% случаев холтеровский мониторинг менял терапевтический подход и назначения на основе амбулаторных ЭКГ. Средняя частота сердечных сокращений на ЭКГ в клинике постоянно превышает среднюю частоту сердечных сокращений по Холтеру со средней разницей между частотами 31 уд/ мин (диапазон 28-87 уд/мин). [7]
В одном из исследований 48-часовой холтер способствовал увеличению на 5% вероятности выявления соответствующей аномалии сердечного ритма и увеличивал диагностическую эффективность с 58% до 63%. Это преимущество наблюдалось в основном у собак с повторяющимися или пароксизмальными наджелудочковыми аритмиями. У собак с брадиаритмиями или желудочковыми аритмиями дополнительные 24 часа анализа были полезны только в ограниченном числе случаев. [9] В то же время важно помнить, что у боксеров, особенно молодого возраста, могут проявляться нейрокардиогенные обмороки.
ВЫВОД
Холтеровский мониторинг незаменим для выявления скрытых форм кардиомиопатий у боксеров и доберманов. Увеличение записи до 2-х суток может быть полезным, но данных по боксерам недостаточно. Холтер в течение 4-х суток способен повысить эффективность обнаружения специфических для ДКМП изменений.
Требуется дополнительный анализ для понимания, какие критерии изменений на холтере будут соответствовать скрытой стадии КМП с прогрессированием болезни до клинических проявлений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Wess G, Schulze A, Butz V, Simak J, Killich M, Keller LJ, et al. Prevalence of dilated cardiomyopathy in Doberman pinschers in various age groups. J Vet Intern Med 2010
- Summer eld NJ, Boswood A, O’Grady MR, Gordon SG, Dukes-McEwan J, Oyama MA, et al. Efficacy of pimobendan in the prevention of congestive heart failure or sudden death in doberman pinschers with preclinical dilated cardiomyopathy (the PROTECT study). J Vet Intern Med 2012
- O’Grady MR, O’Sullivan ML, Minors SL Horne R. Efficacy of benazepril hydrochloride to delay the progression of occult dilated cardiomyopathy in Doberman Pinschers. J Vet Intern Med 2009
- Calvert CA, Jacobs GJ, Smith DD, Rathbun SL, Pickus CW.Association between results of ambulatory electrocardiography and development of cardiomyopathy during longterm follow up of Doberman pinschers. J Am Vet Med Assoc 2000
- Comparison of single- versus seven-day Holter analysis for the identi cation of dilated cardiomyopathy predictive criteria in apparently healthy Doberman Pinscher dogs. T. Gunasekaran, BVSc & AH, N.B. Olivier, PhD, R.A. Sanders. Journal of Veterinary Cardiology (2020)
- Spier AW, Meurs KM. Evaluation of spontaneous variability in the frequency of ventricular arrhythmias in Boxers with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 2004
- Retrospective Analysis of the Clinical Utility of Ambulatory Electrocardiographic (Holter) Recordings in Syncopal Dogs: 44 Cases (1991–1995)Rita H. Miller, Linda B. Lehmkuhl, John D. Bonagura, and Melissa J. Beall J Vet Intern Med 1999
- Temporal Variability of Ventricular Arrhythmias in Boxer Dogs with Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy B.A. Scansen, K.M. Meurs, A.W. Spier, S. Koplitz, and R.D. Baumwart. J Vet Intern Med 2009
- Holter monitoring in dogs: 24 h vs. 48 h A. Mavropouloua, P. Oliveiraa, R. Willisb . The Veterinary Journal 272 (2021)