Подагра - это заболевание, в основе которого нарушение обмена пуриновых оснований, связано с наследственной (семейной) предрасположенностью и клинически проявляется острым или хроническим поражением суставов и внутренних органов вследствие отложения солей мочевой кислоты. Подагру считают полиорганной болезнью, что подтверждается наличием поражения почек, нервной системы, сердца, а также ожирением, мигренью, аллергией.
Отмечен постоянный рост заболеваемости. Увеличение роста заболеваемости объясняется рядом причин: нарушением пищевого поведения, чрезмерным потреблением алкоголя, гиподинамией, длительным приемом лекарственных препаратов, способствующих гиперурикемии (повышение содержания мочевой кислоты в крови).
Ведущими причинами гиперурикемии являются:
а) увеличение образования мочевой кислоты в результате избыточного потребления пищевых продуктов, содержащих пуриновые основания и (или) их увеличенный синтез генетического происхождения (врожденный дефицит фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфера-зы);
б) нарушение выведения мочевой кислоты почками.
Следует указать, что уровень мочевой кислоты в плазме зависит от возраста, массы тела человека, а также от уровня физической нагрузки.
В организме здорового человека обмен мочевой кислоты составляет около 1000– 1200 мг. Из этого количества 2/3 объема выделяется через почки. Таким образом, организм за сутки выделяет 400–800 мг соединений мочевой кислоты. У больных подагрой «обменный фонд» резко увеличен и составляет 2000–4000 мг. При подагре связывание мочевой кислоты белками задерживается, что приводит к увеличению количества свободной мочевой кислоты, а в дальнейшем и к развитию гиперурикемии.
В условиях повышенного содержания мочевой кислоты в плазме может происходить отложение ее солей в различные ткани, в первую очередь суставные.
При отсутствии контроля подагры диетой или лекарственными препаратами возникновение приступов учащается, увеличивается количество вовлекаемых суставов, и заболевание приобретает хроническое течение с поражением многих систем организма. Особо важную провоцирующую роль в возникновении рецидивов подагры, ее прогрессировании играют обильное питание и чрезмерное потребление алкоголя.
Диетотерапия при подагре
До того, как появились лекарственные препараты (а в настоящее время при их непереносимости или недостаточной эффективности), диета является единственным способом лечения подагры. Диетологические подходы различаются от остроты процесса, частоты возникновения кризов, уровня мочевой кислоты в плазме, массы тела. Вне обострения заболевания питание больного подагрой, прежде всего, должно быть бедным пуриновыми основаниями, жирами, белками, солями натрия, не содержать алкогольных напитков, а при повышенной массе тела – еще и гипокалорийным.
Главной целью диеты является снижение мочекислых соединений в организме, что может быть достигнуто следующими способами:
– ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями (мясо, рыба);
– введение продуктов, бедных пуриновыми основаниями (молоко, крупы);
– введение достаточного количества жидкости;
– уменьшение массы тела.
Из питания больного подагрой исключают продукты , содержащие большое количество пуринов (более 150 мг на 100 г продукта). К ним относятся: говяжие внутренности (мозги, почки, печень, сладкое мясо: зобная и поджелудочная железы), мясные экстракты, сардины, анчоусы, мелкие креветки, скумбрия, жареные бобовые культуры. Сокращают потребление продуктов, содержащих в 100 г 50-150 мг пуринов, – мясные изделия (говядина, баранина), птичье мясо, рыба, ракообразные, овощи (горох, фасоль, чечевица). Особо следует подчеркнуть, что мясо молодых животных более богато пуринами, чем мясо взрослых, поэтому его также следует избегать. Кроме этого, больным рекомендуется значительно сократить употребление насыщенных жиров (содержатся преимущественно в продуктах животного происхождения- сыры, мясо, цельные молочные продукты, сливочное, пальмовое, кокосовое масла), так как в условиях гиперлипидемии значительно ухудшается выведение мочевой кислоты почками. Считается, что гипопуриновая диета должна содержать в суточном рационе не более 200 мг пуриновых оснований.
Больной должен знать продукты, которых необходимо избегать :
– копчености, консервы, мороженое мясо, рыба;
– все мясные экстракты, бульоны;
– сушеные бобы (лимская фасоль), чечевица, горох, спаржа, замороженные и консервированные овощи;
– алкогольные напитки;
– сушеные злаки, за исключением очищенного риса, очищенной пшеницы и измельченной пшеницы;
– сухофрукты, за исключением чернослива;
– печенье, кондитерские изделия, приготовленные с солью и сахарной пудрой;
– соль, острые соусы, подливки, горчица, маринады, приправы, оливки, кетчуп и соленья.
Больным рекомендуется использовать продукты и блюда с низким содержанием пуринов или без таковых вообще:
- хлеб - пшеничный, вчерашней выпечки.
- супы - молочные, фруктовые, овощные (исключить бобы, горох, щавель).
- мясные и рыбные блюда - из нежирных сортов мяса и рыбы, в отварном виде, не более 1-2 раз в неделю.
- блюда и гарниры из овощей любые
- блюда и гарниры из круп любые, в умеренном количестве.
- яйца - не более 1 шт в день.
- салаты из свежих овощей, винегреты, овощная икра.
- сладости, фрукты, ягоды - любые фрукты, кисели, мармелад, пастила.
- молоко, молочнокислые напитки, творог, сметана
- некепкий чай, кофе с молоком( ограниченно), морсы, квас, отвар шиповника.
Кулинарная обработка продуктов – только варка или на пару, так как при отваривании более 50 % пуринов переходит в бульон, пища используется в неизмельченном виде.
Для ускорения выведения из организма пуриновых оснований в диете важное значение придают питьевому режиму . Общее количество жидкости увеличивается до 2,5 л/сут (если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). При наличии у больного подагрой мочекаменной болезни, ему рекомендуют минеральные щелочные воды.
Ощелачиванию мочи способствует также преобладание в пище растительных белков над животными (1,5:1) и включение в диету цитрусовых.
Снижение массы тела рекомендуют всем больным с подагрой и особенно с ожирением. Поскольку потребление избыточно калорийной пищи ведет к повышению уровня мочевой кислоты в плазме, то общее ежедневное ее потребление не должно превышать соответственно 30 калорий на 1 кг массы тела. При этом уменьшение массы тела должно происходить постепенно примерно 1 кг/мес, так как выраженная гипокалорийная диета, голодание приводят к повышенному образованию кетоновых тел и вместе с ними к гиперурикемии. Для этой цели используют гипокалорийные диеты и контрастные рационы с низким содержанием пуринов (творожно-кефирные – 400 г нежирного творога, 500 г кефира; молочные или кефирные – на сутки 1,2 л молока или кефира; овощные – 1,5 кг овощей, любой набор, любая обработка; фруктовые – 1,5 кг яблок или апельсинов).
Снижение энергетической ценности осуществляется за счет резкого ограничения хлебобулочных изделий и сахара.
Если подагра сочетается с артериальной гипертензией или ИБС, то показана гипокалорийная диета с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров и натрия.
Ограничения в диете показаны при сочетании подагры с сахарным диабетом, поражением почек. Степень ограничений зависит от тяжести этих осложнений. При сочетании с сахарным диабетом большее внимание уделяют калорийности, количеству жира и холестерина в диете. При поражении почек – повышению потребления овощей и снижению потребления соли.
В период обострения подагры вводят более строгие ограничения в диете, абсолютно целесообразно вегетарианство в эти периоды.
Правильная диета при подагре должна содержать относительно малое количество пуринов и жира, умеренное количество белков, большее количество углеводов. Более существенные изменения в диету вносят при сочетании подагры с другими заболеваниями.