Надвигается сезон клещей, а значит продолжаем актуальный разговор об инфекциях, связанных с нападением этих членистоногих на человека. В этой статье пойдет речь о профилактике и диагностике болезни Лайма.
Начнем с профилактики
В ноябре 2020 г. был опубликован гайдлайн по профилактике, диагностике и лечению боррелиоза, разработанный совместно Американским обществом инфекционных заболеваний, Американской академией неврологии и Американским колледжем ревматологии. Этот документ рекомендует проводить антибиотикопрофилактику боррелиоза, если:
- атаковавшее насекомое идентифицировано как иксодовый клещ
- время присасывания составляет не менее 36 часов
- антибиотик может быть назначен в течение 72 часов после извлечения клеща
- нападение произошло в высоко эндемичном регионе
Только в случае наличия ВСЕХ вышеперечисленных критериев рекомендован прием антибиотика, в противном случае применяется тактика “жди и наблюдай”. С целью антибиотикопрофилактики назначается доксициклин 200 мг у взрослых и 4,4 мг/кг веса у детей до 45 кг. Другие антибиотики с целью профилактики не используются, т.к. их эффективность не доказана.
Немецкое дерматологическое общество (DDG) не рекомендует проведение рутинной антибиотикопрофилактики, аргументируя тем, что для предотвращения одного случая заболевания нужно провести антибиотикопрофилактику 40-125 пациентам, что не оправдывает потенциальной пользы.
В русскоязычном медицинском пространстве существует несколько схем профилактики с использованием разных групп антибиотиков, отличаются и длительность, и показания к назначению. Доказательная база невнятная.
Почему мы не можем полагаться полностью на результаты американских исследований?
- В США основным переносчиком боррелиоза является черноногий клещ, а основным возбудителем - B.burgdorferi. В то же время существуют другие иксодовые клещи-переносчики этого заболевания и другие боррелии его вызывающие (например, B.afzelii, B.garinii), что может потенциально влиять на риски заражения.
- Доксициклин в России запрещен дня применения у детей до 8 лет.
Так что же делать? Консультироваться с врачом и ориентироваться на клиническую ситуацию в каждом конкретном случае.
Теперь поговорим диагностике
Очень часто приходится сталкиваться с избыточным назначениями, потому сначала о том, когда анализы НЕ нужны.
✖ Не надо тащить в лабораторию клеща. Наличие (и даже отсутствие) в клеще боррелий, как и любых других патогенов, никак не отражает риски заражения и потому абсолютно не влияет на тактику. “В клеще нашли боррелий, нам назначили антибиотик на 2 недели”, - категорически неверно и непонятно, почему проблемы у клеща, а лечение должен принимать человек.
✖ “В клеще нашли боррелий, теперь назначили анализ, чтобы понять нужен ли антибиотик”. Квест усложнился, и опять логика страдает. Диагностика болезни Лайма подразумевает обнаружение антител (АТ). Иммунный ответ при этой инфекции отсрочен, потому в инкубационном периоде искать их бессмысленно - отрицательный результат никак не исключает заражение, а положительный - либо ложный, либо не имеет отношения к текущему эпизоду.
✖ Если на месте укуса появилась мигрирующая эритема - основной симптом ранней локализованной стадии, то и здесь нет никакой нужды бежать в лабораторию. Опять же, гуморальный иммунитет срабатывает отсрочено, потому тест на АТ все еще может быть отрицательным. Но это не исключает наличие заболевания. Диагноз в этот период выставляется на основании клинических проявлений и данных об эндемичности региона. Заметьте, что отсутствие истории присасывания клеща диагноз также не исключает. ❗При обнаружении в месте укуса мигрирующей эритемы (локализованная стадия), не обследуем - сразу лечим.
✖ После пройденного лечения антитела определять не нужно. Во-первых, если лечение начато быстро, то они могут вообще не выработаться - просто не успеть, но это не значит, что заболевания не было. Во-вторых, по наличию/отсутствию антител эффективность лечения не оценивается.
У любого назначенного анализа должна быть цель. Если у вас есть сомнения, спросите своего врача или себя (если вы врач), как полученный результат отразится на дальнейшей тактике. Если никак, то он не нужен.
А когда нужен?
Обследование проводится только при наличии клинических проявлений, подозрительных в отношении диссеминированного боррелиоза. Нет таких симптомов - нет показаний для сдачи анализа.
Стадия диссеминации (когда боррелии от места внедрения распространяется по всему организму) характеризуется разнообразностью проявлений, которые могут комбинироваться между собой или присутствовать по отдельности.
Наиболее частые симптомами ранней диссеминации являются множественные эритемы, поражение сердца (кардит) и нервной системы (менингит, радикулонейропатия, неврит лицевого нерва), а поздней - лайм-артрит и хронический атрофический акродерматит.
Лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза основана на обнаружении специфических антител к боррелиям. Если по совокупности клинических проявлений и данных анамнеза есть показания для обследования, то оно всегда предусматривает двухступенчатый подход, т.е. сначала мы проводим одно исследование, а затем, при получении положительного результата, подтверждаем диагноз другим. Это делается для того, чтобы снизить риск гипердиагностики из-за ложноположительных результатов, которые встречаются довольно часто.
Существует 2 схемы такого обследования:
1. Классический: ИФА/РИФ + Вестерн-блот (IgM и IgG)
2. Модифицированный: два последовательных ИФА, отличающихся набором антигенов.
Интерпретация результатов проводится только вместе с оценкой клинических проявлений.
ПЦР-диагностика для Лайм-боррелиоза - метод вспомогательный. Но иногда он может быть полезен при при поражении суставов (анализ синовиальной жидкости) и ЦНС (анализ ликвора).
Современная медицина признает некоторые возможные сложности в диагностике диссеминированного боррелиоза и работает над улучшением её качества (в т.ч. созданием новых методов и алгоритмов), но одновременно призывает к внимательной интерпретации результатов из-за существующей проблемы ложно устанавливаемых диагнозов болезни Лайма.
Несмотря на то, что Лайм-боррелиоз хорошо поддается лечению на ранних стадиях, все-таки бывают ситуации, когда последствия заражения могут быть длительными и серьезными. Поэтому самая надежная тактика избежать проблем, связанных с этой инфекцией - предотвращать укусы клещей.