Полис ОМС нужен не только для того, чтобы страховая оплатила прием терапевта в поликлинике. Рассмотрение жалоб на доступность и качество медицинской помощи, выбор врача и медицинской организации, информация о стоимости оказанных услуг... Безбахил провел ревизию возможностей полиса ОМС и выявил те, о которых обычно забывают.
Лечение в частных клиниках
Россияне продолжают ассоциировать полис ОМС с государственными медицинскими учреждениями. Однако, это давно не так. Ежегодно каждый регион РФ утверждает свой список медицинских организаций, которые оказывают помощь по полису ОМС. В список включаются как муниципальные, так и частные медицинские организации. Участие в системе ОМС носит заявительный характер - если медицинская организация желает оказывать услуги по полису ОМС, она направляет соответствующее заявление в Территориальный фонд ОМС, который включает ее в реестр.
Чтобы узнать, какие учреждения работают в системе ОМС в вашем регионе, можно обратиться в Территориальный фонд ОМС либо на bezbahil.ru в раздел «Все сервисы». Выберите из списка регионов тот, который вас интересует - сервис предложит список медицинских организаций, которые в данный момент включены в систему ОМС. Чтобы уточнить запрос, в соседнем поле введите адрес или название медицинской организации.
Выбор поликлиники и выбор врача
Законодательно закреплено право гражданина на выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, или, другими словами, поликлиники, один раз в год (если случилась смена места проживания – то чаще). В поликлинике пациент может сам выбрать врача (терапевта; педиатра; врача общей практики).
Реализовать это право достаточно просто. В выбранной поликлинике нужно написать стандартное заявление на прикрепление – формуляры обычно есть у регистратора.
При выборе поликлиники следует помнить, что для вызова врача на дом продолжает действовать территориально-участковый принцип. Прикрепляясь к поликлинике, не обслуживающей вашу территорию проживания, вас в заявлении на прикрепление попросят отметить отказ от обслуживания на дому. То есть вызвать врача на дом из поликлиники, не обслуживающей вашу территорию проживания, не получится.
Прикрепление к врачу предусматривает согласие врача. Врач вправе отказаться от прикрепления нового пациента к своему участку. Часто это случается, если участок уже перегружен.
Вернуть деньги, потраченные на медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС
Это, пожалуй, самая большая тайна системы ОМС. Если вы когда-либо оплачивали медицинские услуги, можно попробовать их вернуть. Дело в том, что медицинские организации, включенные в территориальную программу ОМС, не вправе оказывать платно те услуги, которые должны быть оказаны по полису. Но медицинские организации часто идут на нарушение и берут деньги с пациентов за то, что должна оплачивать страховая компания.
Бытует мнение, что подписывая договор на платные медицинские услуги, человек теряет возможность вернуть деньги. Якобы, это добровольный отказ от бесплатной помощи, и требование вернуть деньги после подписания договора не является правомерным. На самом же деле нужно лишь грамотно составить обращение в страховую компанию и приложить чеки или другие документы, подтверждающие оплату.
В Гражданском кодексе есть понятие ничтожной сделки. Договор, заключенный в нарушение положений закона или иного нормативного акта, является ничтожным (статья 168 ГК РФ). Нормативным актом, запрещающим медицинским организациям, включенным в программу ОМС, брать деньги с пациентов, являются Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. N1006. Поэтому не важно, сколько подписей в договоре вы поставили и что именно в этом договоре прописано. Если помощь соответствовала программе ОМС, деньги за услуги вернуть обязаны.
Обратите внимание, сама страховая компания не возвращает деньги. Ее работа - требовать возврат с медицинской организации, взявшей деньги. Поэтому важно грамотно составить обращение.
Сервис bezbahil.ru помогает разобраться, можно ли вернуть деньги за конкретные медицинские услуги и сам формирует и направляет в страховую компанию заявление на возврат. Пользователю нужно лишь прикрепить фото чеков и ждать ответа от страховой компании.
Проведение экспертизы качества медицинской помощи экспертами страховой компании
Качество медицинской помощи постоянно контролируется страховыми компаниями. Они регулярно запрашивают в больницах медицинскую документацию, передают ее экспертам для анализа и, в случае, если эксперты находят нарушения, применяют финансовые санкции к больницам. Это плановые проверки.
Каждый пациент вправе самостоятельно инициировать внеплановую проверку своего лечения, обратившись в страховую компанию с жалобой на некачественное лечение. В жалобе следует указать где и когда проходило (или проходит) лечение и перечислить, что в лечении вас не устроило. Эксперт проведет оценку случая, после чего вас проинформируют о результатах. Что дальше делать с результатами экспертизы – решать пациенту. Но если он запланирует судиться с медицинской организацией, он вправе обратиться в страховую компанию для помощи в составлении искового заявления. Это одна из обязанностей страховой компании.
Поводами для обращения в страховую компанию могут быть любые факты нарушения прав - превышение сроков ожидания медицинской помощи; отказ в медицинской помощи; нарушение права на выбор поликлиники или на выбор врача и так далее.
Самый просой и эффективный способ направления жалобы - заполнение специальной формы на сайте.
Сведения об оказанных услугах
Для многих россиян все еще является новостью возможность получить информацию об услугах, которые были оказаны ему за счет ОМС. Если говорить точнее, это перечень оплаченных из ОМС услуг, то есть те услуги, которые оплатила страховая компания. А вот были ли услуги действительно оказаны пациенту, страховая компания установить, зачастую, не может. Недобросовестные медицинские организации пользуются этим, поэтому в списке услуг пациенты иногда с удивлением находят несуществующие болезни и их лечение. Вы можете внести свой вклад в борьбу с приписками. Ознакомьтесь со списком оказанных вам услуг и сообщите в страховую компанию, если найдете в списке лишние услуги.
Сегодня большинством регионов реализовано получение справки об оказанных услугах через портал Госуслуги. Заказать справку также можно и просто обратившись в страховую компанию или ТФОМС своего региона.
Анализ на ПСА, массаж
Если говорить о том, в каких услугах чаще всего отказывают гражданам по полису ОМС, то это анализ на ПСА (простатический специфический антиген) и массаж. Это, скорее, уже традиция, предлагать данные услуги пройти платно. Хотя и анализ на ПСА и массаж являются медицинскими услугами и для них действует то же правило, что и для остальных: есть медицинские показания к выполнению – значит, выполняется по полису ОМС.
Анализ ПСА делают для выявления онкологического заболевания, а при подозрении на онкологическое заболевание. Есть ситуации, когда анализ делают вне зависимости от наличия медицинских показаний. В программу диспансеризации взрослого населения включен скрининг на раннее выявление онкологических заболеваний. В него включено и исследование на ПСА. Если в текущем году мужчина достиг или достигнет возраста 45, 50, 55, 60 или 64 года, он может воспользоваться возможностью пройти исследование в рамках диспансеризации.
Что касается массажа, то перечень заболеваний, при которых он может быть назначен врачом за счет средств ОМС очень большой. Общий массаж медицинский; массаж шеи медицинский; массаж воротниковой области; массаж при заболеваниях позвоночника; общий массаж и гимнастика у детей раннего возраста – это далеко не полный список услуг, предусмотренных вашим полисом ОМС.
Если в вашей поликлинике нет массажного кабинета или оборудования для выполнения анализа, вам должны выдать направление в другую организацию, где услуги окажут по полису.
Обращение в страховую компанию при любом нарушении прав
Страховые компании обязаны заниматься защитой прав своих застрахованных - для этого существует целая служба страховых представителей. Проблема в том, что сегодня страховые компании не заинтересованы защищать права своих клиентов. Например, проводя экспертизу и выявляя дефекты, страховщики оставляют себе часть санкций, которые применяются к больницам. Это финансовая мотивация для страховщика искать дефекты в медицинской помощи.
С защитой прав такого нет. Не важно, сколько жалоб на медицинскую помощь страховая компания рассмотрела и хорошо ли защитила права – на финансировании компании это не отражается. Откровенно говоря, страховой компании сегодня не выгодно информировать граждан о правах. Ведь чем больше мы знаем о правах, тем чаще будем обращаться в страховую компанию за их защитой. Работы страховщикам прибавится, а финансирования – нет. Поэтому защита прав сегодня носит часто формальный характер, а на сайтах страховых компаний вы скорее найдете статьи о пользе капустного листа или конкурсах детских рисунков, чем о возможностях полиса ОМС.
Тем не менее, обращаться в страховую компанию нужно, и делать это лучше письменно – так больше шансов на полноценное рассмотрение вашей проблемы. Поводов для обращения много – это и предложение оплатить какие-либо услуги, и отказ в оказании медицинской помощи и длительное ожидание назначенных услуг.
Кроме того, необходимо оставлять отзывы о работе страховых компаний, чтобы сформировать пользовательский рейтинг страховщиков и иметь возможность выбрать для себя ту компанию, которая лучше защищает права своих застрахованных.
Смена страховой компании
Выбор страховой компании – очень важный момент, от которого во многом зависит, сможете ли вы получать услуги по полису ОМС. Мы привыкли думать, что раз программа ОМС одна на весь регион, то и нет разницы, в какой компании получать полис.
Действительно, в регионе может быть 3 или 5 страховых компаний, но объем медицинской помощи, гарантированный полисом ОМС, в них одинаковый. Разница же в том, как каждый страховщик защищает права своих застрахованных. И недооценивать эту разницу нельзя. Например, столкнувшись с проблемой в поликлинике граждане обратятся в разные страховые компании, каждый - в свою. В одной компании предложат самостоятельно сходить к главному врачу или заведующей и решить проблему. В другой – пообещают помочь и просто не выйдут на связь с застрахованным. И только в третьей возьмут на себя решение проблемы и оперативно восстановят нарушенные права.
Очевидно, что оставаться с полисом первой или второй компании нет смысла. Плохая защита прав застрахованных в этих компаниях лишает вас возможности получить необходимые услуги по полису. Самым правильным решением будет смена страховой компании. Выбирать нужно не ближайший офис, яркую рекламу или громкое название. Важно получить полис именно там, где клиентам действительно помогают. Закон дает право гражданину сменить страховую компанию в пределах своего региона проживания один раз в год.
На bezbahil.ru вы можете увидеть пользовательский рейтинг компаний своего региона и решить, следует ли вам менять страховую компанию.