Давайте поговорим про хронический синусит.
Рассмотрим все основные моменты.
Сначала важные факты:
- Частота этого заболевания в разных странах колеблется от 7 до 27% среди населения. В среднем - 10% (то есть каждый десятый человек планеты может страдать из-за хронического синусита!)
может быть и у детей, и у взрослых, но чаще у молодых взрослых. Средний возраст- 39 лет.
- Чаще болеют женщины
Термин «синусит» означает воспаление околоносовых пазух. Околоносовые пазухи расположены в костях, которые составляют основу лицевой части черепа. Всего выделяют четыре вида околоносовых пазух:
- верхнечелюстные пазухи. Находятся в верхнечелюстной кости, по бокам от носа, в области щеки. Их воспаление называется «верхнечелюстной синусит», или «гайморит»
- лобные пазухи. Находятся в лобной кости, в области лба, с двух сторон в надбровной области. Их воспаление называется «фронтит».
- решётчатые пазухи. Являются ячейками решетчатой кости. Находятся в проекции переносицы. Их воспаление называется «этмоидит»
- основная, или клиновидная пазуха (основной она называется не потому, что она самая главная 😊). Ее воспаление называется «сфеноидит». Находится в клиновидной кости, это самая дальняя по расположению пазуха.
Все пазухи сообщаются с полостью носа своими выводными протоками, и внутри покрыты слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой носа.
Это, на самом деле, является негативным моментом, так как это одна из причин, почему пазухи могут легко воспаляться при насморке.
При этом слизистая в пазухах тоньше, имеет меньше кровеносных сосудов, меньше клеток, которые вырабатывают слизь.
Функция пазух до сих пор полностью не ясна, одной из функций является дополнительный резонанс для голоса.
Какие клинические проявления хронического синусита?
Четыре самых важных признака (могут быть все 4, может быть только один):
✅ Выделения из носа (чаще всего они стекают по задней стенке глотки)
✅ Заложенность носа
✅ Боль в области лица, ощущение давления/наполненности в области пазух
✅ Снижение/отсутствие обоняния. У детей четвёртым ключевым симптомом является кашель.
Дополнительные симптомы (без основных не являются критериями для диагноза):
- утомляемость, слабость, недомогание
- кашель у взрослых
- нарушения сна
- головокружение
- заложенность ушей
- боль в зубах
- неприятный запах изо рта
- осиплость голоса
- першение, болезненность в горле
В международных классификациях есть три подтипа хронического синусита:
- хронический риносинусит без полипов (60 – 65% всех случаев)
- хронический риносинусит с полипами (20 – 33 %)
- аллергический грибковый риносинусит (8– 12%)
Какие факторы риска? Почему он может развиваться?
- аллергический ринит. У людей с аллергическим ринитом выше вероятность развития хронического воспаления пазух. И от 50 до 85% людей с хроническим синуситом имеют аллергические заболевания. А у людей с аллергическим грибковым риносинуситом всегда есть аллергия на грибок, это является важным критерием постановки диагноза.
- бронхиальная астма. Примерно 20%.
- реакция на аспирин. Это тоже фактор риска для синусита.
- депрессия. По некоторым исследованиям, депрессия есть у 11-40% людей с хроническим синуситом. При этом у людей с депрессией лечение хронического синусита менее эффективно (не так хорошо улучшается качество жизни), чем у людей без депрессии.
- курение
- загрязнение окружающей среды, раздражающие факторы, поллютанты.
- иммунодефицит.
- дефект мукоцилиарного клиренса (очищающей системы слизистой оболочки), например, муковисцидоз или дефект ресничек слизистой
- частые вирусные инфекции
- системные заболевания (аутоиммунные)
- инфекции зубов, кариес
- анатомические аномалии (искривление перегородки носа, например)
- избыточная влажность воздуха и плесень в помещении
Как ставят диагноз?
- Должно быть наличие тех симптомов, о которых мы говорили ранее, продолжительностью не менее 12 недель, обязательно наличие 2 из 4 главных признаков.
- на КТ или МРТ (для диагностики можно использовать любой из этих методов, хотя КТ в данном случае лучше) должно быть утолщение слизистой оболочки или затемнение пазух, ещё могут быть выявлены полипы
- данные осмотра.
Рентген малоинформативен при хроническом риносинусите.
Как отличают разные виды хронического синусита друг от друга?
✔️при хроническом синусите с полипами, естественно, выявляются полипы при осмотре
✔️при аллергическом грибковом риносинусите может быть полиповидное разрастание на КТ в пазухах, будут положительные кожные пробы (прик-тесты) на грибки (аллергия на грибок), при нем бывают полипы, потому можно перепутать с первым типом. Часто диагноз ставят только после хирургического вмешательства, при гистологическом исследовании, когда находят и грибковые гифы, и слизь с эозинофилами.
И ещё важные моменты. Про роль инфекции.
- вы должны понимать, что инфекция не является ключевым фактором при хроническом синусите, и это не просто инфекционный процесс, а комплексная проблема
- может быть бактериальная колонизация при хроническом синусите, тем не менее
- иногда, даже несмотря на интенсивное лечение при остром синусите, может сохраниться хроническое воспаление. Бактерии могут формировать биоплёнку на поверхности слизистой пазух, что препятствует эффективному лечению.
- иногда формируется лекарственная устойчивость и устойчивость к антибиотикам (бич современного общества), что, опять же, может привести к хронизации процесса на фоне лечения
Прежде чем переходить к лечению, давайте сначала поймём, каковы цели лечения. Важно понимать, что у большинства людей хронический синусит нельзя вылечить полностью! Но можно очень значимо улучшить качество жизни!
- контролируем (уменьшаем или убираем) воспаление и отёк
- поддержание нормальной вентиляции пазух и обеспечиваем нормальный отток
- лечение хронической инфекции, если она есть
- снижение частоты обострений (эпизодов острого синусита)
Теперь про лечение хронического синусита.
- контролируем (уменьшаем или убираем) воспаление и отек
- поддерживаем нормальную вентиляцию пазух и обеспечиваем нормальный отток
- лечим хроническую инфекцию, если она есть
- снижаем частоту обострений (эпизодов острого синусита)
Итак, первый важный пункт:
- Орошение носа солевыми растворами. Не игнорируйте этот пункт, он действительно важен.
🔺очищает слизистую и увлажняет ее
🔺устраняет раздражающие факторы для слизистой
🔺помогает усиливать действие лекарств, подготавливая к этому слизистую
🔺нет значимой разницы между спреями и другими способами промывания, выбирайте, как вам комфортно
🔺уменьшает постназальный затёк
🔺можно раз в день промывать большим количеством солевого раствора (150-200 мл), если вам комфортно
🔺когда используете приспособления для промывания, обязательно обрабатывайте их регулярно, чтобы они не загрязнялись и не инфицировались
- Следующий важный пункт лечения - топические глюкокортикостероиды
🔺высокий профиль безопасности, практически не всасываются в кровь, потому мы можем использовать их длительно
🔺снимают воспаление и отек
🔺уменьшают частоту эпизодов синусита
🔺обычно мы их назначаем в виде спреев.
🔺❗️Важное замечание ❗️В последних рекомендациях можно их использовать и в другом виде, если эффект от спреев низкий - через небулайзер, посредством носовой насадки (американские рекомендации, препарат, который применяется- Будесонид (Пульмикорт)), иногда это помогает значительно улучшить состояние тех людей, которым спреи не помогают, так как лекарство так лучше проникает в средний носовой ход. Дозировки и длительность определяет врач, разумеется.
🔺перед спреями/ингаляциями обязательно промываем нос солевым раствором
- Следующий пункт- блокаторы лейкотриеновых рецепторов - например, монтелукаст
🔺снимает воспаление
🔺особенно эффективно при полипах или при наличии аллергического ринита
- Антибиотики. Если не говорить об острых эпизодах синусита, когда часто необходим антибиотик, при хроническом синусите они могут назначаться в том случае, если нет эффекта от других видов лечения, и назначаются на длительный срок – иногда до 12 недель! Именно поэтому мы используем этот вид лечения при резистентном (устойчивом к лечению) синусите, когда другие способы не помогают, и взвешиваем все риски.
- Гормоны внутрь. При полипах, которые не поддаются другому лечению, больших размеров, постоянно растут, особенно у тех людей, кто уже подвергался операции, могут применяться.
Какие препараты могут применяться, когда лечение, описанное в предыдущем посте, не помогает?
При хроническом синусите с полипами, которые не поддаются другим видам лечения, могут быть использованы новые виды лечения (это было предложено буквально в прошлом году, и исследования показали хороший результат).
Это новые биологические агенты, которые были разработаны для лечения тяжелой бронхиальной астмы и атопического дерматита:
📍Омализумаб
📍Меполизумаб
📍Дупилумаб
Пока эти препараты не входят в протоколы лечения в России, и зарегистрирован только Ксолар, к сожалению.
Это особенно важно для тех пациентов, которые неоднократно подвергались хирургическому вмешательству по поводу полипов в носу и пазухах. Исследования показывают, что препараты значимо снижают необходимость хирургического вмешательства.
А когда же нужно хирургическое вмешательство? Является ли это панацеей, которая уж точно вылечит?
Что вам нужно знать про это:
✔️основным видом вмешательства является FESS, функциональная эндоскопическая хирургия пазух
✔️она нужна для того, чтобы восстановить проходимость пазухи, что может постепенно улучшить восстановление и уменьшить воспаление
✔️FESS не лечит сам воспалительный процесс, поэтому это не поможет избежать длительного лечения медикаментами, иначе симптомы обязательно вернутся. Особенно это касается полипов, потому что после операции, к сожалению, они почти всегда появляются вновь.
Какие показания к операции:
✔️надо восстановить вентиляцию в пазухе (например, в пазухе инородное тело (пломбировочный материал, или есть деформация в области устья пазухи)
✔️полипы разрослись очень сильно, и надо уменьшить их количество, для того, чтобы медикаментозное лечение было более эффективно
✔️лечение лекарствами вообще не помогает
✔️из-за воспалительного процесса в пазухе кость начинает разрушаться, и воспаление выходит за пределы пазухи
А что про аллергический грибковый синусит (АГС)?
Вы хотите сейчас услышать про противогрибковые препараты, но, увы, они не работают в подавляющем большинстве случаев при этом виде синусита. И потому мы лечим АГС как обычный хронический синусит, с оговорками:
- хирургическое вмешательство почти всегда показано, и оно помогает установить диагноз
- лечение гормонами почти всегда требуется при этом виде синусита, как бы нам не хотелось этого избежать
- стоит провести АСИТ (аллерген – специфическую иммунотерапию), и это действительно может помочь – естественно, после проведения кожных проб. При этом рекомендуется именно подкожная АСИТ, а не при помощи таблеток.
Надеюсь было полезно.
