24 сентября 2021 года нашей победой завершилось сразу несколько судебных споров в сфере медицинского страхования в арбитражном суде Кемеровской области.
Частные медицинские организации — наши клиенты — оказывали медпомощь гражданам в рамках программы ОМС. Затем предъявляли реестры граждан, получивших помощь, к оплате в страховую компанию «Альфа-Страхование». За 2 года страховая отказалась оплачивать медпомощь более чем на 5 млн. руб.
Причиной отказа послужили претензии государственных и муниципальных больниц, которые считали, что в реестрах учитывалась медпомощь, не подлежащая оплате за счет ОМС - медпомощь должна оказываться только по месту прикрепления граждан в этих больницах.
!!! Однако по закону это не так — гражданин вправе обратиться за медпомощью, которая предусмотрена программой ОМС, в любую лицензированную медорганизацию, а не только у ту, к которой он прикреплен по месту жительства, и получить медпомощь бесплатно при наличии полиса ОМС.
Эти претензии рассматривала комиссия по урегулированию споров, которая посчитала их обоснованными. Поэтому страховая компания перераспределила оплату в пользу больниц, написавших претензии.
При этом ни комиссией, ни страховой компанией не было установлено, что медуслуги были оказаны гражданам некачественно (это выявляется в ходе проведения медицинского контроля и медицинских экономических экспертиз).
Осложнялось дело тем, что больницы, привлеченные в качестве третьих лиц, территориальный фонд ОМС, Минздрав Кузбасса, в один голос пытались доказать, что оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС, что обязательно нужно получать направление в больнице прикрепления, чтобы обратиться в другую медицинскую организацию (при этом сам факт оказания медпомощи никем не оспаривался!). А страховая компания считала, что требования предъявлены к ненадлежащему ответчику — по ее мнению, иск надо было предъявлять к государственным и муниципальным больницам.
В ходе судебного разбирательства, старшему юристу КА «Юрпроект» Евгению Георгинскому (Евгений Георгинский) удалось доказать, что оказанная медицинская помощь подлежит оплате за счет средств ОМС.
Итог
Суд согласился с нашими доводами и взыскал со страховой компании в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь более 5 млн. руб. по двум делам.