Методы исследования слуха
Субъективные методы исследования слуха
Регистрация безусловно-рефлекторных реакций на различные звуки
У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:
· ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
· ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
· глазодвигательный рефлекс;
· сосательный рефлекс;
· реакция вздрагивания, испуга;
· реакция замирания;
· реакция пробуждения;
· поворот головы в сторону источника звука или от него;
· гримаса лица;
· широкое раскрытие глаз;
· возникновение двигательных движений конечностей;
· изменение ритма дыхательных движений;
· изменение ритма сердечных сокращений
Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка. Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года). Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингового выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков. К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся: значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций; непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала; необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов. Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха.
Условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением
Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.
Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления объясняются закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.
К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:
· условнорефлекторная зрачковая реакция;
· условнорефлекторная мигательгая реакция;
· условнорефлекторная сосудистая реакция;
· условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей);
· кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потенциалов и другие.
У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.
Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:
· невозможность точного определения порогов слышимости;
· быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
· зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.
Метод «Гороховых проб»
Для обследования необходимы четыре одинаковые емкости. Три из них заполняются на одну треть:
· первая – горохом, сотрясение которого создаёт звук интенсивностью 70 – 80 дБ;
· вторая – гречкой-ядрицей, сотрясение которой создаёт звук интенсивностью 50 – 60 дБ;
· третья – манкой, сотрясение которой создаёт звук интенсивностью 30 – 40 дБ.
· четвёртая баночка остаётся пустой.
Желательно, чтобы обследование проводили два человека: один подаёт сигналы, а другой наблюдает за реакциями ребёнка. Стоящий позади ребёнка, трясёт баночками на расстоянии 20 – 30 см от правого и левого уха. При этом в одной руке баночка с крупой, а в другой – пустая баночка. Движения рук должны быть синхронными и симметричными. При проверке второго уха баночки меняют местами. Обследование следует начинать с более тихих звуков: сначала баночка, заполненная манкой, затем – гречкой и только потом – с горохом. Если ребёнок чётко реагирует на звучание баночки с манкой и может локализовать звук, т.е. определить его направление (это говорит о том, что слух в норме), то другие звучания можно не предъявлять.
Исследование слуха шепотной речью
Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследователю, которого больной не должен видеть. Чтобы избежать ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым закрывая наружный слуховой проход. В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной отчетливо не услышит произнесенные числительные и правильно повторит их. Это расстояние (в метрах) вносится в слуховой паспорт (рис. 1, 2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорной речи или крика (для каждого уха в отдельности).
Исследование слуха камертонами
Полный набор обычно включает восемь камертонов (С32, С64, С128, С256, С512, С1026, С2048, С4096). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С128 и С2048). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т. е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом. Исследование при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и в ряде случаев уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость). Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С128 и С2048), а по костной проводимости — только с использованием камертона частотой 128 Гц (С128). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата. В повседневной дифференциальной диагностике кондуктивных и сенсоневральных нарушений слуха чаще применяются 3 из них – тесты Федеричи, Ринне, Вебера. Используется низкочастотный камертон С-256.
Игровая аудиометрия
Аудиометрия с визуальным подкреплением применяется от 1 года до 3 лет. Ребенок помещается в звукозаглушенную камеру, снизу или сверху от динамиков располагаются механические игрушки, которые могут двигаться или светится, в свободном звуковом поле подается частотно-модулированный («лающий» тон) частотой 1000 Гц и интенсивностью 50дБ, и, если ребенок поворачивается в сторону динамика, приводится в действие игрушки. Если же ребенок не обращает внимания на динамики, интенсивность повышается до тех пор, пока не будет получена реакция ребенка. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объединял восприятие звука с началом движения (или зажиганием) игрушек или картинок. Исследование повторяется на частотах 2000, 4000, 500, 250Гц.
Игровая тональная аудиометрия
Перед проведением обследования в течение примерно недели с ребенком занимается сурдопедагог либо родители. Для подготовки к условно-рефлекторной аудиометрии малыша приучают поворачивать голову в сторону источника звука. Чтобы стимулировать активность крохи, ему показывают игрушку или картинку.
- Для подготовки к игровой аудиометрии дошкольника вовлекают в игру: покормить петушка, помочь зайчику собрать морковку и т. п. Взрослый производит звук, например, говорит простые слоги или ударяет крышкой кастрюли, звенит колокольчиком. При этом ребенка просят выполнить действие: бросить пуговицу в коробку, надеть кольцо на пирамидку и пр. Такие занятия проводят 2–3 раза в день по 3–5 минут каждое. Для обследования используют аудиометр – прибор, издающий сигналы определенной громкости.
- Ребенок слушает звуки с помощью воздушных или костных телефонов. Это позволяет измерить пороги слышимости звуков, как передающихся по воздуху, так и проведенных по кости.
- Если юный пациент слышит сигнал, то выполняет выученное действие.
- Врач отмечает силу звуков, которые вызвали реакцию, составляя таким образом аудиограмму.
- Процедуру проводят поочередно для каждого уха.
Тональная аудиометрия
Музыкальными инструментами
Исследования проводят с использованием музыкальных инструментов: барабана, гармони и дудочки. Каждый инструмент обладает своей частотой. Дудочка - высокие частоты; гармонь – средние частоты; барабан – низкие частоты. Исследования проводится поочерёдно на каждое ухо. В противоположное ухо вставляют ватный тампон. Аудитор наблюдает за реакциями ребёнка и фиксирует результаты исследования.
Тональная пороговая аудиометрия
Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата — аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125, 250, 500 Гц, 1, 2, 4, 8 кГц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», который является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: первый — порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй — по костной (показывает звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии и не более 10 Дб друг от друга (рис. 3, а). Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рис. 3, б). При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рис. 3, в). При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рис. 3, г). В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров.
Речевая аудиометрия
Исследования слуха с помощью речевой аудиометрии проводится в наушниках и в свободном звуковом поле. Испытуемого инструктируют о том, что что он должен повторять, или записывать услышанные слова, или держать кнопку при восприятии сигнала. Затем надевают наушники, которые располагаются так, чтобы их центр находился против наружного слухового прохода, и они плотно прилегали к ушным раковинам. Словестный текст подается непосредственно в наушники.
Объективные методы исследования слуха
Акустическая импедансометрия
Объективные методы исследования слуха используют при подозрении на психогенный характер глухоты, симуляцию, аггравацию, диссимуляцию и дизаггравацию, при интенсивном субъективном ушном шуме, а также у детей при наличии факторов риска (повышенной вероятности развития тугоухости или глухоты). Импедансометрия позволяет диагностировать нарушения переферического отдела органа слуха(дифференциальную диагностику патологии среднего уха).
Акустическая рефлексометрия
Расположенные в барабанной полости мышцы (стременная; мышца, напрягающая барабанную перепонку) выполняют защитную функцию. При их напряжении происходит ограничение амплитуды движения слуховых косточек, что защищает структуры внутреннего уха от повреждения. В ответ на интенсивную звуковую стимуляцию возникает рефлекторный импульс, который приводит к сокращению мышц барабанной полости. В норме порог акустического рефлекса (момент сокращения стременной мышцы, регистрируемый при помощи специальной аппаратуры) на 80 дБ превышает индивидуальный порог чувствительности. Таким образом, определив порог акустического рефлекса у конкретного пациента можно рассчитать (вычитая 80 дБ) порог индивидуальной чувствительности. При кондуктивной тугоухости, повреждении слухового нерва, патологии ствола или ядер лицевого нерва акустический рефлекс отсутствует на стороне поражения.
Тимпанометрия
Тимпанометрия основана на регистрации акустического сопротивления, которое встречает звук при распространении по структурам системы наружного, среднего и внутреннего уха, при различном давлении воздуха в наружном слуховом проходе (обычно при амплитуде давления от +200 до –400 мм водного столба). Изменение акустического сопротивления в зависимости от давления отображается в графическом виде (тимпанометрическая кривая, которая носит название «тимпанограмма»). Различные типы тимпанограмм указывают на состояние среднего уха: норма, экссудативный отит, дисфункция слуховой трубы и т.д.
Регистрация стационарных слуховых вызванных потенциалов
Объективная (компьютерная) аудиометрия основана на регистрации биоэлектрических импульсов (слуховых вызванных потенциалов), распространяющихся в проводящих путях и центральном отделе слухового анализатора. Регистрация импульсов осуществляется посредством электродов, расположенных на поверхности черепа (электроэнцефалограмма). У детей объективная аудиометрия проводится в состоянии медикаментозного сна, у взрослых — при бодрствовании. В ответ на звуковые щелчки (звуковые стимулы малой продолжительности — до 1 мс) возникают коротколатентные слуховые вызванные потенциалы (КСВП) — импульсы, дающие информацию о функции проводящих путей и подкоркового отдела слухового анализатора (преддверно-улитковый нерв, улитковые ядра, ядра оливы, латеральная петля, четверохолмие). В ответ на более продолжительные, имеющие определенную частотную характеристику, звуковые стимулы возникают длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы (ДСВП), дающие информацию о состоянии коркового отдела слухового анализатора. Таким образом, объективная аудиометрия позволяет не только реально оценить состояние слуха, но и при его нарушении определить локализацию патологического процесса.
Отоакустическая эмиссия
Кроме восприятия внутреннее ухо способно издавать звуки за счет колебания волосковых клеток. Регистрация исходящих от внутреннего уха звуков при помощи специальной высокочувствительной аппаратуры получило название «регистрация отоакустической эмиссии». Интенсивность и частотный спектр исходящих сигналов различен при разнообразных патологических состояниях лабиринта. В зависимости от условий регистрации различают спонтанную и вызванную отоакустическую эмиссию. Спонтанная отоакустическая эмиссия регистрируется без звуковой стимуляции уха, является отражением преимущественно состояния наружных волосковых клеток органа Корти. Вызванная отоакустическая эмиссия регистрируется после стимуляции и отражает способность рецепторного аппарата внутреннего уха реагировать на физиологические раздражители. Полученные результаты дают информацию о функциональном состоянии наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.
