Одонтогенная флегмона как осложнение в стоматологии
Одонтогенная флегмона как осложнение в стоматологии встречается довольно редко (около 0,5% от всех хирургических вмешательств).
При этом она является состоянием, угрожающим жизни и требует немедленного оперативного вмешательства. А еще от флегмоны пациент может умереть. Всё это говорит о серьезности проблемы.
Флегмона у пациента после лечения - это однозначно конфликтная ситуация.
Увы, при проведении множества аудитов по одонтогенным флегмонам в клиниках я НИ РАЗУ не увидел правильно оформленной документации и грамотного управленческого подхода в решении подобных проблем. При этом в подавляющем большинстве случаев сам формат лечения и действия врача были грамотными. Но совершенно неправильно или неполно отраженными в медицинской документации.
Далеко не всегда развитие флегмоны является виной врача. Порой это осложнение возникает вне зависимости от тактики и действий хирурга. Но при этом важно помнить, что правильность действий врача в случае возникновения флегмоны будет оценивать судебно-медицинская экспертиза, опираясь на действующие нормативные акты, регулирующие критерии оценки качества медицинской помощи, а также на критерии определения вреда здоровью и степени его тяжести.
Документы, по которым оценивают качество оказания медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы:
1. Приказ МЗ РФ №203н "Критерии оценки качества медицинской помощи"
2. Клинические рекомендации по диагнозу, который предшествовал возникновению осложнения в виде флегмоны (а зубы удаляют и получают подобное осложнение чаще всего при диагнозах апикальный периодонтит, альвеолит, периостит и т.д.)
3. Непосредственно протокол описания удаления зуба и последующие действия и назначения лечащего врача.
При нарушении критериев качества медицинской помощи и требований клинических рекомендаций клиника проиграет иск в гражданском суде. Но это еще не всё.
Если после и изучения медицинской документации экспертиза выявит прямую причинно-следственную связь между флегмоной и неграмотными действиями врача, то к врачу может применяться часть 2 ст. 118 УК РФ.
Основание:
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 24 апреля 2008 г. N 194н
Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека
II. Медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью
6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;
Решением Верховного Суда РФ от 12 июля 2021 г. N АКПИ21-339 пункт 6.2.7 признан не противоречащим действующему законодательству
Уголовная ответственность врача:
УК РФ Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности
1. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности -
наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо арестом на срок до шести месяцев.
2. То же деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, -
наказывается ограничением свободы на срок до четырех лет, либо принудительными работами на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Если экспертиза выявит прямую причинно-следственную связь между флегмоной и неграмотными действиями врача, то применяется часть 2 ст. 118 УК РФ.
Как видно из приведенных фактов, при развитии у пациента флегмоны по вине врача будет не просто проигранный клиникой гражданский иск, но и возможна уголовная ответственность врача при соответствующем заявлении пациента в правоохранительные органы.
Как избежать ответственности?
1. Изучить и знать наизусть все официально выпущенные клинические рекомендации по диагнозам, по которым флегмона является возможным осложнением
2. Идеально заполнять медицинскую документацию в точном следовании клиническим рекомендациям, и проводить соответствующее лечение.
3. Не пишите в ИДС в перечне осложнений при удалении зуба флегмону – это неправда и это бессмысленно. Флегмоны возникают не от удаления, а по иным причинам.
4. Если хотите по какой-либо причине отклониться от клинических рекомендаций – делайте это ТОЛЬКО через решение врачебной комиссии клиники, а не единоличным решением лечащего врача. Решение ВК с обоснованием способно защитить от последующих проблем конкретного врача, поскольку не он принимал окончательное решение о тактике лечения.
5. При гнойных процессах и осложнениях ВСЕГДА назначайте антибиотикотерапию с первого дня вмешательства, а не когда стало совсем плохо.
6. Не ушивайте лунки зубов после гнойных осложнений. Дренируйте очаги при расположении гнойного процесса вне лунки. Не запечатывайте гнойные лунки костно-пластическими и иными материалами, кроме тех, что обеспечивают одновременно и отток, и антибактериальную терапию. Будьте готовы обосновать суду любое ваше действие и назначение.
7. При назначении антибиотиков сделайте всё возможное, чтобы это назначение подтвердить – запись в карте с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения. Оформите рецепт на антибиотик, выдайте на руки пациенту, сделайте в карте запись о выписке рецепта и внесите информацию в журнал учета рецептурных бланков.
8. Ведите обязательное динамическое наблюдение за такими пациентами, если предполагаете риск возникновения гнойных осложнений: пишите в карте дату следующего визита ЕЖЕДНЕВНО до стихания воспалительных явлений, отмечайте возможные неявки и их причины, при неявках контролируйте состояние таких пациентов дистанционно по телефону или мессенджерам. Не ленитесь проводить все необходимые исследования (в основном пальпаторные) при очередном визите пациента для исключения флегмоны. Не полагайтесь только на жалобы и внешний осмотр. Контролируйте выполнение рекомендаций и прием препаратов своими вопросами.
9. При любом подозрении на флегмону СРАЗУ оформляйте направление в стационар ЧЛХ вместе с эпикризом, в котором указаны все ваши действия и назначения до момента направления. При наличии возможности лично проконтролируйте или устройте обследование и госпитализацию пациента в ЧЛХ.
10. По возможности свяжитесь с врачом стационара и узнайте статус пациента после его госпитализации.
11. Не оставляйте пациента без своего внимания даже в стационаре, когда вы уже не его лечащий врач. Это потом очень сильно пригодится при возникновении вопросов о вине и компенсации.
12. Проведите экспертный аудит медицинской документации и фактически оказанной пациенту помощи в ситуации, которая привела к осложнению в виде одонтогенной флегмоны. Если есть признаки вины в действиях врача, серьезные дефекты в заполнении документации и иные нарушения нормативных актов при оказании медицинской помощи, которые мешают выстроить аргументированную позицию защиты, приложите максимум усилий для ДОСУДЕБНОГО урегулирования конфликта.
13. При выявлении дефектов заполнения медицинской документации никогда не занимайтесь фальсификацией или подлогом документов. Используйте врачебную комиссию как легальный инструмент корректировки записей в карте.
14. Помните об уголовном наказании за неумышленный тяжкий вред здоровью и будьте готовы и к такой форме защиты в случае осложнения ситуации с пациентом. В процессе следствия могут быть обыски и выемки документов по делу, поэтому изначально не тяните время с аудитом и приведением в порядок всей документации. В любой момент такая возможность может исчезнуть.
15. Не бойтесь поставить диагноз "флегмона" при любом подозрении. Лучше в нем ошибиться, чем пропустить.
Столкнулись с подобной ситуацией и не знаете, как правильно поступить и подготовиться?
Не занимайтесь самодеятельностью, обратитесь за помощью для профессиональной защиты по ссылке https://stom-dok.ru/uslugi
С уважением,
руководитель "Центра Защиты Врачей",
доктор Владислав Аносов.