Здравствуйте! Я Амина Пирманова (доктор Амина), врач дерматолог, косметолог, трихолог.
Сегодня поговорим о лечении тяжёлых форм акне (угревой болезни).
О лечении лёгких форма акне мы говорили здесь.
Речь пойдёт о таблетированных препаратах изотретиноина (системных ретинидах) для приёма внутрь. Это препапарты: роаккутан, акнекутан, сотрет, верокутан и другие.
В этой статье я для удобства все эти препараты буду называть роаккутаном. Это не совсем верно, но это название у всех на слуху, а перечислять все торговые названия системного изотретиноина слишком долго.
В основе акне, или угревой болезни, лежат 4 процесса:
- Первый процесс - это повышенный синтез кожного сала сальной железой.
- Второй процесс- это гиперкератоз, т.е усиленное образование мёртвых клеток эпидермиса, которое приводит к тому, что выводной проток сальной железы перекрывается пробкой.
- Третий процесс- воспаление.
- Четвёртый процесс- размножение микроорганизмов.
Здесь же хочется сказать о демодексе. Сам по себе клещ демодекс не вызывает акне, но он часто ассоциирован с акне. В 2012 году был опубликован метаанализ, включавший более 40 тысяч пациентов подросткового возраста, который показал достоверную ассоциацию демодекоза с акне. Что это значит?
Это значит, что в случае сочетанного присутствия акне и демодекоза, лечить нужно именно акне, а демодекс прекратит размножаться в тот момент, когда для его размножения не будет условий.
Роаккутан подавляет активность сальной железы, т.е. устраняет себорею.
Сальная железа уменьшается в размерах. Кроме того, доказано противовоспалительное действие изотретиноина на кожу. Т.е. механизм действия сосредоточен в коже.
Изотретиноин не влияет на гормоны, не оказывает бактерицидного действия на микроорганизмы. Только сальная железа и только противовоспалительный эффект. Т.е. роаккутан (если мы говорим об акне) действует только в коже.
Что нам известно о безопасности системного изотретиноина?
Цитирую клинические рекомендации, основанные на базах доказательной медицины, таких как: Кокрановская библиотека, Embase и Medline:
"Стандартный 20-недельный курс лечения акне средней или тяжёлой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен.
Побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек (имеется ввиду сухость, шелушение, хейлит) возникают часто и являются обратимыми, хорошо поддаются терапии и не требуют отмены препарата"
От себя добавлю: выпадение волос может быть (это будет диффузная телогеновая алопеция), однако это это выпадение прекратится и объем прически восстановится. Если не восстановится, существует огромный ассортимент наружных препаратов, которые могут переключить фазу выпадения на фазу активного роста волос. Т.е. это не самое страшное.
Побочные эффекты со стороны костного-мышечной системы являются редкими.
Поскольку системный изотретиноин может вызывать врожденные уродства плода при приёме его женщинами, во время лечения потребуется контрацепция. И очень важный вопрос. Сколько нельзя беременеть после отмены роаккутана? Клинические рекомендации говорят : «1 месяц». Да, это данные исследований. Но я бы рекомендовала воздержаться еще месяца 3. Так, на всякий случай.
Мужчины детей не вынашивают и не рожают, поэтому роаккутан для них более безопасен. Роаккутан на количество и качество их потомства никак не повлияет. Единственное, что нужно контролировать как у мужчин, так и у женщин -это показатели функции печени (исходные до лечения и затем каждые 2-4 недели в процессе терапии). И даже если в анализах мы видим незначительные отклонения, это не требует отмены препарата. Можно просто откорректировать суточную дозу.
Препарат с большой осторожностью назначают пациентам с сахарным диабетом, ожирением и нарушением липидного обмена. Это не значит, что нельзя. Это значит, что такой пациент будет требовать больше внимания. Но скажу так: инсулинорезистентноть, преддиабет и диабет второго типа сами по себе могут быть причиной акне. Поэтому сначала нужно привести в порядок показатели, такие как глюкоза и инсулин. Применить гипоуглеводную диету, больше двигаться, сбросить лишний вес, возможно, применяя сахароснижающие препараты. И вполне вероятно, что кожа очистится.
Я хочу Вас предостеречь от самолечения! Единственная ситуация, когда роаккутан действительно очень опасен- это ситуация, когда его принимают бесконтрольно и назначают себе сами. Вот тут возможна реальная беда! НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! ЛЕЧЕНИЕ РОАККУТАНОМ ПРОВОДИТСЯ ТОЛЬКО ПОД КОНТРОЛЕМ ВРАЧА!
Мамам и папам подростков сразу скажу, что наружные ретиноиды, о которых речь шла в прошлой статье, и системные ретиноиды, о которых говорим сегодня, разрешены к применению с 12 лет.
Максимальный стойкий эффект у женщин можно получить при персистирующем истинном акне, которое из подросткового периода переходит в зрелый возраст, а также в случае истинного акне с поздним началом, которое развивается после 25 лет.
Очень важно, чтобы в процессе терапии пациент набрал кумулятивную (суммарную) дозу препарата. Стандартный курс- 20-25 недель. Схема минимальных дозировок возможна на усмотрение опытного врача при разлитых состояниях. И не только при акне. Некоторые специалисты таким образом и себорею лечат. Однако, методика минимальных доз не является официально утвержденной и здесь все держится на опыте врача.
Изотретиноином/роаккутаном рекомендуют лечить только тяжелые формы акне.
Поэтому давайте разберём, чем лёгкая степень акне отличается от тяжёлой.
Акне может выглядеть по-разному.
- Если воспаление слабо выражено, мы увидим легкую, первую степень акне с комедонами и, возможно, единичными папулами.
Если таких папул не больше 10 на фоне открытых и закрытых комедонов, это акне первой степени, или легкая форма акне.
С ней вполне можно справиться самостоятельно без помощи врача, применяя правильный уход за кожей, применяя диету (если связь с питанием прослеживается (что, кстати, совсем не обязательно) и, возможно, наружные ретиноиды.
- Вторая степень акне уже предполагает наличие комедонов и множества папул (папула- это прыщ без гнойного содержимого), а на фоне папул появляются прыщи с гнойным содержимым.
Такую ситуацию уже можно относить к средне-тяжелой. И с ней тоже можно попытаться справится неагрессивными методами. Но их успех уже не гарантирован.
- Третья степень акне уже будет содержать узлы на фоне множественных комедонов, папул и пустул.
При третьей степени акне узлов должно быть не больше 3. И пациенты такие элементы часто называют «подкожниками». Они воспаленные и болезненные.
- Если же узлов больше трех, можно говорить о том, что мы имеем дело с четвертой, самой тяжелой, степенью акне, когда тяжесть состояния определяется наличием множественных болезненных узлов и кист.
Важно также понимать, что если высыпания не ограничиваются кожей лица, а затрагивают грудь, спину, плечи, мы имеем дело с тяжелой формой акне вне зависимости от количества узлов или кист. Т.е. распространение процесса за пределы кожи лица- это всегда тяжелое акне.
Третья и четвертая степень акне уже нуждаются в назначении серьезных препаратов, среди которых роаккутан. Я подчеркиваю: он не единственный, он один из.
Но кроме тяжести воспалительных элементов для назначения роаккутана есть и другие критерии.
Это безуспешность других методов терапии. Например, наружно вы пробовали ретиноиды, бензопила пероксид, антибиотики, азелаиновую кислоту- безрезультатно. Вы пробовали диету, проверялись у всех врачей и они Вам говорят, что Вы здоровы. Вы принимали антибиотики и другие препараты- а воз и ныне там.
Что еще важно? Склонность к формированию рубцов, как классических атрофических, так и гипертрофических и особенно келоидных. Если Вы обследовались и никаких отклонений нет, чем дольше Вы откладываете роаккутан, тем больше у вас будет рубцов, с которыми потому очень трудно что-либо сделать. Имейте это ввиду.
И еще одно показание. Это выраженные психо-эмоциональные расстройства, связанные с заболеванием. Я искренне не могу понять, почему некоторые врачи и некоторые родители, видя, что ребенок , подросток уже на грани суицида, выступают против роаккутана. Ведь порой акне делает жизнь человека невыносимой. Если противопоказаний нет, печеночные пробы в порядке, к чему эти предрассудки?
Ведь для успешного лечения акне роаккутаном нужно соблюсти всего лишь 2 условия:
- Правильный пациент.
- Правильный врач.
Что это значит?
Правильный врач- это опытный специалист, который работает с ретиноидами, который будет помнить о том, что пришло время сдавать биохимию крови. И это не должен быть врач-паникёр. Это должен быть спокойный опытный специалист, который адекватно реагирует на такие вещи и в состоянии успокоить пациента и его родителей. Но если пациент попадает в группу риска по тяжелым осложнениям, своевременная отмена препарата все эти угрозы устраняет. Поэтому я говорю о правильном внимательном враче.
Большое количество ошибок и неудач в лечении акне совершается из-за того, что акне часто путают с, так называемыми, акнеподобными (угреподобными) высыпаниями. Акнеподобные высыпания имеют другую природу и лечить их гораздо проще, чем классическое истинное акне. Они могут быть вызваны использованием неподходящей косметики или неподобающим уходом за кожей, нанесением на кожу масел, воздействием ультрафиолетового излучения, употреблением в пищу большого количества поваренной соли, рентгеновским облучением. Акнеподобные высыпания очень похожи на классическое акне. Здесь могут быть и комедоны, и папулы, и пустулы, но разница в том, что устранить акнеподобные высыпания гораздо проще, чем лечить классическое акне.
Для того, чтобы избавиться от акнеподобных высыпаний достаточно устранить внешние причины и наладить уход за кожей. А вот при классическом акне никакие косметические воздействия или какие-либо эксперименты с питанием глобально проблему не решат. Поэтому нужен правильный врач, чтобы становить правильный диагноз и предложить правильное лечение правильному пациенту.
Акнеподобные высыпания вызваны внешними факторами, а классическое акне- внутренними, генетическими.
Истинное акне- это генетически обусловленная ситуация. Что значит «генетически»? Это не всегда подразумевает «наследственность». Наследственности, кстати, может даже и не быть. Просто у этого конкретного человека в процессе его внутриутробного развития гены сложились таким образом, что акне ему не избежать и не важно, чем он пользуется в уходе за кожей, что он ест, как он спит, здоров его кишечные или какой-либо другой орган.
Мы уже поняли, что не всякие прыщи являются истинным акне. Истинное акне- это заболевание кожи и только кожи. В развитии истинного акне ключевую роль играют 2 фактора: первый- это генетически обусловленный повышенный уровень гормона дигидротестостерона в коже и второе- это генетически обусловленный особенный тип жизнедеятельности сальной железы.
Что это значит? Это значит, что истинное акне- это генетика, которая связана с кожей и только с кожей. Все патологические процессы происходят только на уровне кожи. А роаккутан как раз и действует на уровне кожи.
У пациентов именно с истинным акне нет вообще никаких проблем с уровнем половых гормонов. У них проблема в другом. Случилось так, что их кожа очень активно переводит гормон тестостерон в более активную форму под названием «дигидротестостерон».
И при этом сальная железа очень остро на всё это реагирует. Ну вот так сложилось генетически... И это классика жанра у лиц мужского пола.
В 90% случаев у мальчиков и мужчин мы будем иметь истинное акне.
10% можно отдать какой-то явной эндокринной патологии: опухолям, ожирению и т.д. Там на прыщи никто не будет обращать внимание, потому что есть симптомы и по-важнее.
Потому что у мужчин в 90% случаев никакой патологической причины нет. Потому что повышенный уровень андрогенов- это мужская норма. У всех здоровых молодых мужчин повышен уровень андрогенов, но не у всех есть прыщи. Не у всех есть эта особенная генетика.
В 90% случаев прыщи у здорового молодого мужчины- это только только эстетика. Т.е. врождённые особенности кожи. И влиять нужно только на кожу. Поэтому там и выяснять нечего и подходы понятны. Можно попробовать другие методы, но если есть тенденция к формированию рубцов, тяжелый психо-эмоциональный фон затягивать с лечением не нужно.
Лёгкая степень лечится коррекцией рациона питания (если связь с питанием прослеживается- чего может и не быть) и уходом за кожей с помощью тех же наружных ретиноидов, бензопила пероксида или азелаиновой кислоты. Очищение, увлажнение. В общем, минимальный набор средств для проблемной кожи.
А вот с девочками и женщинами сложнее. Потому что у женщин с картиной истинного акне могут присутствовать заболевания эндокринных органов. И дело там может быть не в генетике или не только в генетике, но и в повышенном уровне андрогенов. Прежде чем девочкам с тяжелыми формами акне рекомендовать роаккутан, нужно выяснить, нет ли повышенного уровня андрогенов. Для женского организма повышенный уровень андогенов- это НЕ норма. Если андрогены повышены, нужно будет найти причину, почему так происходит, сдав ряд анализов.
Если системная причина повышенного уровня андрогенов в женском организме есть, устранив эту причину, девушка избавится от прыщей. И роаккутан не потребуется. И даже если роаккутан был назначен, а системная причина не была устранена, возможен недостаточный эффект, отсутствие эффекта или рецидив в ближайшем будущем.
Но и у девушек, как и у мужчин, системных причин может не быть. У девушек тоже может быть просто банальная генетика, сосредоточенная на уровне кожи. Чтобы это понять, нужно исключить гиперандрогению, сдав правильные анализы.
Роаккутан работает на уровне сальной железы. Он не влияет на мужские половые гормоны, он не снижает уровень тестостерона. Это препарат, который прицельно бьёт в сальную железу.
Несколько важных тезисов напоследок:
- Наружные и системные ретиноиды не совместимы. Выбираем что-то одно.
- Системные ретиноиды не совместимы с приемом витамина А. Возможна передозировка.
- Во время лечения системными ретиноидами кожу нужно хорошо увлажнять. Если появляются заеду или трещины губах- спасает постоянное увлажнение и смягчение, но без витамина А.
- От любых процедур и агрессии нужно воздержаться. Системные ретиноиды не совместимы с пилингами и шлифовками
- Да, рецидив возможен. Причины следующие: неправильно назначенная доза, присутствие системной гиперандрогении у женщин, а также если имеет место рецидивирующее акне. Рецидивирующее акне развивается у взрослых женщин, имевших акне в подростковом возрасте.
Если Вы лучше воспринимаете информацию на слух, предлагаю Вам ссылки на видеоматериалы по данной теме:
Также не забудьте подписаться на мой Телеграм.
Обязательно подпишитесь на мой блог на Яндекс-Дзене!
Только здесь честная и научно обоснованная информация о лечении кожи и уходу за ней.
Надеюсь, этот материал был для Вас полезным, ставьте "нравится".
Остались вопросы? Задавайте в комментариях!
P.S. Я не рекламирую лекарственные препараты и косметические средства! Не занимайтесь самолечением! Перед применением обязательно проконсультируйтесь в врачом!