Для людей незнакомых с традиционной древней медициной, например, Аюрведой, кажется фантастикой, что можно определить болезни в теле просто слушая сердцебиение.
В статье группы экспертов, в том числе постоянного автора ВЕДАПОЛИСа, доктора медицинских наук, признанного специалиста по Аюрведе, Михаила Суботялова проведен анализ этой методики. Приводится как исторический взгляд, так и современные исследования.
Пульсовая диагностика в Древнем мире (до V в. н. э.)
Первые сведения об использовании пульса для диагностики состояния организма найдены в руководствах китайской традиционной медицины и датируются VI в. до н. э. Считается, что первым метод диагностики заболеваний по пульсу использовал в своей практике врач Бянь Цяо (Цинь Юэ-жень, 扁䳍, Biǎn Què, 407–310 гг. до н.э.), описавший его в труде «Хуанди нэй цзин» (黃帝八十一難經, Huángdì Bāshíyī Nán Jīng) – «Трактат Желтого императора о внутреннем», который считается каноном китайской народной медицины [33; 39]. Трактат состоит из двух частей: «Су-вэнь» («Вопросы о простейшем») и «Лин-шу» («Ось духа»). Каждая часть включает в себя 81 раздел, в которых подробно описаны размерность и виды пульса.
Особое внимание пульсовой диагностике уделял и знаменитый врач эпохи Западной династии Хань – Чуньюй И (Цан-гун, 淳于意, 215–150 гг. до н. э.).
Первой специальной работой, посвященной пульсовой диагностике, является канон «Май-цзин» («Канон о пульсе», III в.), написанный крупнейшим китайским врачом Ван Шухэ (王叔和,180–270 гг.) и состоящий из 10 томов с подробным описанием 24 типов пульса, а также достаточно полными сведениями о путях движения крови и количественном взаимоотношении между системой кровообращения и дыхательной системой.
Пальпаторное исследование пульса получило широкое распространение и в европейской медицине. Еще в IV в. до н. э. Гиппократ (Hippocrates, 460–377 гг. до н. э.) первым ввел в медицинскую практику понятие «сфигмоса», т. е. пульса, и описал его характерные признаки [33].
Первая основательная теория пульса в западной медицине была разработана Герофилом (Herophilos, 335–280 гг. до н. э.). Непосредственно труды Герофила до нашего времени не дошли, но о его воззрениях можно судить из сочинений Руфа Эфесского (Rufus of Ephesus, I–II вв. н. э.) и Галена (Galenus, 129–200 гг. н. э.) [31].
В своих трудах Герофил пытался дополнить распространенный в медицине того времени спекулятивный подход результатами физиологических исследований. Он определил, что пульс обусловливается деятельностью сердца, его систолой и диастолой, а не зависит от некой загадочной, присущей самим артериям силы. Он первым признал значение пульса как клинического признака в диагностике и прогнозировании заболеваний.
Исследуя пульс с помощью водяных часов, которые обеспечивали точный счет, Герофил разработал своеобразную классификацию различных типов пульса на основании четырех его основных признаков – размера, силы, скорости и ритма, а также установил важнейшие его свойства по отношению к разным болезненным состояниям. Также он выявил отклонения от нормального ритма и выделил три основных типа аномальных импульсов – «параритмический», указывающий на небольшое отклонение от нормы, «гетероритмический», указывающий на более значительные отклонения, и «экритмический», свидетельствующий о наибольших отклонениях.
Основываясь на трудах Герофила, позже Гален в своих работах предложил сложную систему ощупывания пульса лучевой артерии и описал 27 его видов, многие названия из которых используются в современной медицине .
Пульсовая диагностика в эпоху Средневековья (V – сер. XVII вв.)
Труды древнекитайских врачей послужили источником вдохновения для создания 30-томного руководства по китайской медицине врача Сун Сымяо (孙思邈, Sun Simiao, 581–682 гг.). Один из томов в нем полностью посвящен учению о пульсе, а данный труд и ныне является эталонным для врачей, практикующих китайскую медицину [39; 36].
Пространное учение о пульсе составил Абу Али Ибн Сина (Avicenna, 980–1037 гг.) в своем главном труде «Канон врачебной науки». Основной областью изучения пульса он считал предплечье и учил прощупывать пульс в состоянии психического и физического покоя.
Ибн Сина выделял ровный пульс, с хорошим ритмом, подобным музыке, и неровный пульс, имеющий дурной ритм. При этом ровный пульс был разделен на 9 категорий: 1 – по величине расширения; 2 – по качеству удара; 3 – по времени движения; 4 – по состоянию стенки артерии; 5 – по степени пустоты и наполнения артерии; 6 – по теплоте и холодности прощупываемого места; 7 – по времени покоя; 8 – по ровности и неровности; 9 – по наличию порядка в неровности, - которые, в свою очередь, делились еще на более частные разновидности. В дальнейшем Авиценна способствовал распространению метода пульсодиагностики в Европе, а также странах Ближнего и Среднего Востока.
Еще одной из выдающихся работ данного периода является произведение «Бинь ху май сюэ» («Наука пульса с побережья озер», 1564 г.) Ли Шичжэня (李時珍, Lǐ Shízhēn, 1518–1593 гг.) – выдающегося фармацевта, врача и ученого эпохи правления династии Мин. Известен и один из самых значительных трудов этого времени, посвященный исследованию и упорядочению канона «Хуанди нэй цзин» («Трактат Желтого императора о внутреннем»), - «Лэй цзин» («Упорядоченный Канон») автора Чжан Цзебинь (张介宾, 1563–1640 гг.), изданный в 1624 г. в 32 томах и содержащий, среди прочего, сведения по вопросам пульсовой диагностики.
Кроме того, к трактатам, содержащим основы пульсовой диагностики, можно отнести специальную работу врача Ши Фа «Ча-шин Чжи-нан» (XIII в.) с описанием 33 разновидностей пульса и их графическим изображением; сочинение Ян-шеня «Мо-цэшэ» («Секреты пульса»); руководство по пульсодиагностике «Бинь-хао Мосюз» (XVI в.) с описанием 27 разновидностей пульса. Материалы древних трактатов легли в основу пятитомного сборника «Исправление некоторых объяснений к книгам по секретным знаниям о пульсе», который на сегодняшний день является самым популярным руководством по пульсовой диагностике для китайских врачей.
В источниках классической аюрведической медицины встречается достаточно мало описаний анализа пульса, поскольку обучение технике пульсовой диагностики происходило преимущественно посредством наставничества. Пульсовая диагностика Аюрведы не включала в себя методики подсчета количества пульсовых толчков, определения ритма пульса или любых других параметров, используемых в современной медицине, а заключалась лишь в определении пульсовых паттернов, которые были описаны графически и сравнивались, в основном, с движениями различных животных.
Первым медицинским трактатом, в котором упоминается о диагностике заболеваний по пульсу, является руководство для врачей «Шарнгадхара-самхита» (Śārṅgadhara-saṁhitā), составленное Шарнгадхара (Śārṅgadhara) в XIV веке и основавшее новую традицию в медицинской литературе Индии [42].
Труд Шарнгадхары включал три раздела (кханда), каждый из которых делился на главы. Труд «Аштанга-хридая-самхита» – один из авторитетнейших трактатов по аюрведической медицине, содержит описание основных принципов обследования больного: осмотра (darśana), пальпации (sparśana) и опроса (praśna). К пальпации относился любой метод, основанный на прикосновении к пациенту руками (hasta-kāya-sparśana). Пальпация включала исследование пульса (nāḍī), оценку относительной теплоты или холодности тела, жесткости, мягкости или огрубелости кожи и позволяла установить лихорадочные состояния (jvara), увеличение органов брюшной полости (gulma), наличие поверхностных или глубоко расположенных абсцессов (vidradhi) [41].
Пульсовая диагностика также описывается в таких более поздних работах аюрведической медицины, как «Бхава-пракаша» (Bhāva-prakāśa), «Брихад-йога-тарангини» (Bṛhad-yoga-taraṅginī), «Йога-ратнакара» (Yoga-ratnakara), «Сарва-рога-нидана» (Sarva-roga-nidāna) Дханвантари (Dhanvantari), «Нади-виджняна» (Nāḍī-vijñāna) Канады (Kaṇāda) и Раваны (Ravaṇa), «Нади-джнана-тантра» (Nāḍī-jñāna-tantra) Шанкарасены (Śaṅkarasena), «Нади-дарпана» (Nāḍī-darpaṇa), «Нади-нидана» (Nāḍī-nidāna) и «Нади-парикша» (Nāḍī-parīksā).
С течением времени пульсовая диагностика стала одним из важнейших компонентов восьмиступенчатого метода клинической диагностики – ашта-стхана-парикша (aṣṭa-sthāna-parīkṣā) – вместе с анализом мочи, кала, осмотром языка, глаз, наружности, пальпацией и оценкой строения тела. Врач, который пытался назначить лечение без определения состояния пациента с помощью пульса, считался некомпетентным.
Наибольшего уровня развития в этот период пульсовая диагностика достигла в тибетской медицине. Широко известен основной трактат тибетской медицины «Чжуд-Ши» (rGyud-bZhi), автором которого является врач Ютонг Йондан Гонпо-младший (Yuthok Yonten Gonpo the younger, 1112–1203 гг.). Этот труд представляет собой синтез аюрведической и китайской медицинских традиций и является ключевым медицинским трактатом тибетской школы.
Пульсовая диагностика в Новое время (сер. XVII – нач. XX вв.)
Период Нового времени характеризуется первым упоминанием о вариабельности ритма сердца (ВРС), которое принадлежит английскому физиологу Стивену Гейлсу (S. Hales, 1677–1761), в 1733 г. опубликовавшего книгу «Гемостатика» («Haemastaticks»), посвященную изучению кровообращения. В своей работе он описал влияние дыхания на частоту пульса и кровяное давление.
В 1760 г. вышел второй том научного труда швейцарского анатома и физиолога Альбрехта фон Галлера (A. von Haller, 1708–1777) «Elementa Physiologiae Corporis Humani», в котором указывалось на тот факт, что сердечный ритм здорового человека непостоянен и подвержен вариабельности.
В 1846 г. немецкий физиолог Карл Ф.В. Людвиг (K.F.W. Ludwig, 1816–1895) выявил феномен возрастания частоты сердечных сокращений при вдохе и ее снижения при выдохе, который позднее получил название «дыхательная синусовая аритмия». Кроме того, он выявил зависимость давления крови от фаз дыхания и назвал эту закономерность «волнами кровяного давления».
Сведения о пульсовой диагностике содержатся в работах Дамбо-Даши Ульянова (1844–1913), который в 1901 году опубликовал на русском языке подстрочный перевод I тома «Чжуд-Ши». Полный перевод трактата был сделан два года спустя Бадмаевым Петром (Жамсаром) Александровичем (1851–1920). Пульсовая диагностика упоминается и в переводах основного трактата тибетской медицины Позднеевым Алексеем Матвеевичем (1851–1920). В работах описаны точки исследования пульса, техника пальпации, критерии нормального пульса, патологические изменения пульса и соответствующие им болезни и т. д., а также дан краткий обзор научных исследований, проводимых в различных странах мира.
Пульсовая диагностика в Новейшее время (сер. XX – нач. XXI вв.)
В 1934 г. американскими физиологами A. Rosenblueth и F. A. Simeone было выдвинуто предположение, что медленные колебания сердечного ритма являются проявлением модулирующего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, а быстрые дыхательные волны – проявлением модулирующего влияния на сердечный ритм парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Изучение влияния вегетативной нервной системы на процесс кровообращения в нашей стране началось в 60-е гг. прошлого столетия, во многом благодаря успехам авиакосмической медицины. В это время Баевским Романом Марковичем (1928 г.р.), одним из основоположников отечественной космической кардиологии, был предложен метод анализа ВРС для изучения вегетативной регуляции кровообращения в условиях космического полета. Результатом многолетних научных исследований Р.М. Баевского стало создание научной школы по исследованию вегетативной регуляции кровообращения на основе анализа вариабельность ритма сердца.
В середине 60-х годов в экспериментальной медицине развилось направление, имеющее целью изучение процессов регуляции и управления сердечным ритмом (Парин В.В., Баевский Р.М. 1966; Баевский Р.М., Волков Ю.Н., Нидеккер И.Г., 1968). В 70-х гг. исследователи сосредоточили свое внимание на выявлении и объяснении периодических составляющих сердечного ритма, их физиологической интерпретации, определении взаимосвязей характеристик вегетативной нервной системы и вариабельности ритма сердца – ВРС. В этот же период впервые была показана связь между повышенным смертельным риском у постинфарктных больных и низкой ВРС.
В 1960-70-х гг. Флейшман Арнольд Наумович (1937 г. р.) впервые разработал методы подбора медикаментозной терапии при артериальной гипертонии на основе классификации вариабельности ритма сердца, а также определил возрастные особенности структуры спектра ВРС от новорожденности до 20 лет.
В 1999 году Арнольд Наумович предложил модель нервной регуляции ритма сердца, а также дал обоснование нелинейной динамике процессов регуляции сердечного ритма. За рубежом этот вопрос также активно стал изучаться благодаря работам по оценке изменения ритма сердца при воздействии гипотензивных препаратов с целью выявления объективных маркеров эффективности этих препаратов при вегетативной дисфункции у пациентов с гипертонической болезнью.
Более глубокая оценка состояния вегетативной нервной системы при различных клинических состояниях и взаимоотношения ВНС и ВРС, стала возможной в 80-е годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов математического анализа, в частности – спектрального анализа сердечного ритма.
В середине 80-х годов стал общепризнанным факт, что характерные изменения ВРС являются независимым предиктором смертности после острого инфаркта миокарда.
Была показана связь между изменением волновой структурой ритма сердца и прогнозом течения гипертонии.
Исследования методом ВРС пациентов с сердечной недостаточностью показали, что особенности динамики ВРС-параметров связаны с тяжестью ее течения, а уменьшение мощности всех частот являются неблагополучным предиктором осложнений, в то же время мощность спектра повышается на фоне патогенетической терапии, что является маркером стабилизации состояния этих пациентов.
Было показано, что выявление вегетативной дисфункции методами ВРС на доклиническом этапе позволило стратифицировать риск развития осложнений кардиальной диабетической нейропатии и определять тактику последующего лечения.
В конце 90-х годов стало очевидным, что анализ ВРС классическими математическими методами не отражают всех нюансов клинического течения. В связи с этим возникла необходимость в разработке новых подходов, основанных на оценке нелинейной динамики и методах детерминированного хаоса, которые на сегодняшний день являются авангардными методами, позволяя клиницистам и ученым проводить научные изыскания в области анализа вегетативной дисфункции.
При этом актуальность сохраняют и труды по традиционной пульсовой диагностике. Так в работе «Health through balance an introduction to Tibetan medicine» (1986) доктора традиционной тибетской медицины Еши Дондена (Yeshi Donden, 1929 г. р.) объясняются различные аспекты пульсовой диагностики и ее особенности.
Также были попытки разработки инструментальных методов анализа пульса на основе методологии Традиционной Китайской медицины и Аюрведы с использованием пульсоксиметрического метода.
В 2006 году российскими исследователями был разработан алгоритм количественного анализа функционального состояния пациентов на основе семиотики понятий традиционной медицины (Аюрведа, ТКМ, тибетская медицина) с использованием метода вариабельности ритма сердца, который впервые позволил соединить холистические подходы традиционных систем оздоровления и академические технологии, признанные современной медициной.
Источник: Сорокин О.В., Манохар Р., Панова А.С., Суботялов М.А. Этапы становления и развития научных представлений о диагностике по пульсу // Вестник Новосибирского государственного педагогического университета. – 2017. – № 1. - С. 157-171