Говоря только о себе (предполагая, что я не одинок), я могу сказать, что когда у моего пациента развиваются послеоперационные осложнения, появляется сильное желание это отрицать. Нет, не отрицать, что что-то не так, не игнорировать проблемы или симптомы пациента. Просто для начала ухватиться за менее ужасный набор возможных объяснений. Может быть это просто ковид, запор, лекарственная реакция или что-то в этом роде. Дело не в том, чтобы отказаться от осложнения, потому что в практике их никогда не было. Речь идет о надежде вопреки надежде, как ради пациента, так и ради меня. Освобождение от иррациональностей - мощный инстинкт. Читая различные форумы и блоги и видя бесчисленные жалобы пациентов на то, что их врачам потребовалось много времени, чтобы разобраться в заболевании, я полагаю, что во многих случаях врачи верят в то, что они не облажались. Это не оправдывает меня. Может быть, это в какой-то мере объясняет. К лучшему это или к худшему, но врачи - люди.
Когда я увидел свою пациентку в приёмном отделении, у нее был вздут живот, субфебрильная температура и гиперемия п/о рубца, а ее обзорный снимок ОБП был без признаков патологии. Возможно, это кишечная непроходимость (состояние, которое часто наблюдается в течение некоторого времени после абдоминальной хирургии).
Я, конечно, принял эту версию. Каловый перитонит (утечка кала и воспалением брюшины) – по причине несостоятельности места сшивания кишечника или нераспознанной хирургической травмы - всегда входит в список возможных послеоперационных осложнений в такой ситуации, но я так не думал. Насколько допустимо вздутие живота? Насколько «гиперемия слишком гиперемированная» для раны, которая заживает первичным натяжением? Я сказал сам себе, что она не выглядит такой уж больной. Время, желудочный зонд и антибиотики при гипотетически возможном абсцессе в области анастомоза должны помочь. Действительно, на следующий день она выглядела лучше. Конечно, «выглядела лучше» - не объективный критерий.
Когда еще через пару дней кишечное содержимое начало вытекать из ее раны, все стало ясно. Поскольку суть статьи не в том, чтобы обсуждать лечение кишечного свища (утечка содержимого кишечника куда-то - в данном случае на кожу), позвольте мне просто сказать, что я выбрал самый осторожный и разочаровывающий подход: высококалорийное внутривенное кормление, местный уход за ранами и выжидательную тактику.
В какой-то момент, при ежедневном осмотре раны, я заметил шов, которым я, вероятно, зацепил кишечник. И я сразу ей об этом сказал. Я объяснил, почему, по моему мнению, операция на этой стадии могла принести больше вреда, чем пользы, и что есть разумный шанс вылечить осложнение без хирургического вмешательства; а если нет, то было бы намного легче и безопаснее взять её на операционный стол через некоторое время, после того как стихнет воспаление.
Итак, вот она: живое, дышащее свидетельство моей неудачи, на всеобщее обозрение, за пару месяцев. Каждый раз, когда я заходил в её палату на обход, меня трясло. Я представлял, что все говорят об этом, вероятно, ставя под сомнение мою компетентность. (Спустя годы я как бы уже в этом сомневаюсь. Но именно так я себя чувствовал, с каждым осложнением, большим или малым.) Женщина была на редкость выносливой и добросердечной. Это сделало ситуацию намного проще. При каждом осмотре мы говорили об этом, о том, как все прошло, о том, насколько комфортно нам вдвоём с текущим планом. Временами разочарованная, иногда явно «поехавшая», она никогда не проявляла гнева по отношению ко мне. Я был за это очень благодарен. Она исцелилась. Пару лет спустя я прооперировал её по поводу послеоперационной грыжи.
Это ужасный треугольник: пациент, травма и я. В первую очередь пациент. Как бы подобная ситуация не подействовала на меня, положение пациентов намного хуже. Встречаться с такими пациентами бывает нелегко. Это может быть невысказанным прямо, но есть чувство постоянного обвинения.
Думаю, мне повезло: в тех редких случаях, когда неприятности происходили из-за того, что я считал реальной ошибкой, мои пациенты оставались со мной, и мы решали проблемы. Это ключевой момент. Какой бы невероятно сложной ни была клиническая ситуация, враждебность со стороны пациента только усугубляет положение дел. Если моя реакция «осложнение», то у пациента - по понятным причинам - «осложнение» в десятой степени.
Конечно, неразумно ожидать, что пациенты будут оставаться с вами, несмотря ни на что. Это все равно, что сказать, что объявление войны обнадеживает врага. Если наступает момент, когда вы думаете, что ваш хирург просто облажался, пора собирать вещи и уходить. Тем не менее, по крайней мере на раннем этапе, я считаю, будет хорошей идей дать ему / ей небольшую передышку. Иногда на то, чтобы разобраться, нужно время; иногда проблемы не удается решить так быстро, как хотелось бы пострадавшему. Я думаю, что это трюизм, когда говорят, что отношения между врачом и пациентом имеют решающее значение для благополучного исхода осложнений. Если вы думаете, что на позицию пациента сильно влияет мнение врача, то дела обстоят иначе.
Но, учитывая, что пострадавшим является пациент, независимо от того, насколько это расстраивает доктора, пациент имеет полное право отказаться от взаимодействия с ним. Тем не менее, в идеальном мире (интересно в каком?) неизмеримо лучше, когда каждая сторона на какое-то время держит порох в пороховницах.
Меня спрашивали, не предлагал ли я оплатить ей расходы на реабилитацию? Это то, о чем я много размышлял. Я обычно, не беру деньги с пациентов за повторную операцию по поводу, например, активного кровотечения или рецидива рака. Ну это мелочь. К более важному вопросу следует подходить шире: также как к страхованию полётов (в качестве подходящей аналогии). Пациенты заслуживают компенсации, когда что-то идёт не так, и она должна быть доступна за рамками судебной системы. Но если бы каждый хирург, каждый врач знал бы, что будет платить из своего кармана за каждый неблагоприятный исход своего лечения, я осмелюсь предположить, что в этой профессии было бы намного меньше хороших людей, чем сейчас. В общем, у меня нет ответа.
На мой взгляд, есть три категории плохих клинических результатов: те, которые я уже упоминал выше (результаты ошибки) - самые ужасные, потому что негде спрятаться. Вторая категория - несовершенные результаты надлежащего и хорошо организованного ухода. И третья - исправлять ошибки другого врача. Вторая категория может быть самой неприятной из всех, создающей величайшую проблему на многих уровнях. Я посмотрю, смогу ли я объяснить это в своем следующем посте.
#хирурги #хирургия #хирургическая операция #врачи и пациенты #пациент #врачебная ошибка #врачебные ошибки #медицинские изделия
