Итак, аденоиды. Наболевшая тема для большинства мам. Лечить или не лечить? Чем лечить? Почему они возникают? Удалять или нет? Давайте разбираться.
Что такое аденоиды? В носоглотке находится глоточная миндалина, по другому она называется «аденоиды». Если она увеличивается, это называется "гипертрофия аденоидов".
Функция глоточной миндалины - защитная, участвует в формировании иммунитета, защищает от патогенов, которые поступают в организм через нос. Но это не значит, что при удалении аденоидов ребенок лишится защиты от вредных микроорганизмов.
Одно из предположений, почему аденоиды увеличиваются - потому что они активно выполняют свою защитную функцию, в результате происходит воспаление и увеличение их.
Степени увеличения аденоидов - есть две классификации, по одной 3 степени, по другой - 4.
В нашей стране используют классификацию, согласно которой есть 3 степени увеличения.
Согласно данной классификации выделяют 3 степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны тканью носоглоточной миндалины:
I степень - ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника;
II степень - ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника;
III степень - ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника.
Но при принятии решения об удалении аденоидов для нас важна в первую очередь не степень, поэтому это не самый значимый параметр.
Обычно аденоиды начинают увеличиваться в возрасте 2-3 лет, достигают максимального размера в 5-6 лет, сохраняют это увеличение до 7-8 лет, иногда до 8-10 лет, потом начинают уменьшаться, подвергаться обратному развитию. У взрослых бывают редко, но тоже бывают.
Основные симптомы увеличенных аденоидов - это:
- храп
- заложенность носа
- постоянный насморк, в том числе и постоянные «зеленые сопли»
- хронический кашель из-за стекания слизи по задней стенке глотки
Помните, что данные симптомы могут быть и при других заболеваниях, таких, как хронический синусит, аллергический ринит, хронический ринит, потому нужно обращаться к врачу, чтобы поставить диагноз.
Но для нас имеет значение в первую очередь наличие осложнений гипертрофии аденоидов, потому что это влияет на тактику лечения.
Осложнения аденоидов:
- частые синуситы (не зависят от размера аденоидов, из-за повышенного скопления бактерий на поверхности аденоидов)
- частые отиты (когда аденоиды перекрывают слуховую трубу, с помощью которой ухо сообщается с носоглоткой)
- снижение слуха (по причине, указанной в предыдущем пункте)
- ночное апноэ (задержка дыхания во сне, что приводит к нехватке кислорода)
- энурез (недержание мочи во сне, почему - никто не знает)
Какие существуют способы лечения аденоидов?
- топические глюкокортикостероиды, такие, как Назонекс, Авамис, Фликсоназе, Тафен Назаль и тд. Несмотря на то, что в исследованиях эффективность равнозначна, иногда приходится менять препараты, чтобы получить эффект. Длительность курса рекомендуется не менее 6 недель, иногда до 6 месяцев!
Длительность зависит от симптомов, данных осмотра, ответа на лечение. Несмотря на то, что препараты «гормональные», они не всасываются в кровь, не вызывают привыкание и оказывают только местное действие, именно поэтому и являются первой линией лечения.
- блокаторы лейкотриеновых рецепторов, такие, как Монтелукаст, Сингуляр, Монтелар. Рекомендуемый курс от 6 до 12 недель. Особенно эффективен у детей с аллергическим ринитом и при наличие эпизодов апноэ (синдрома обструктивного апноэ сна).
- устранение и других причин, которые могут приводить к более частым инфекциям и заложенности носа (например, коррекция дефицита железа, цинка, витамина D, если они есть, и других схожих проблем, налаживание здорового образа жизни, лечение аллергического ринита или хронического ринита, если он есть). Тут важен верный подход врача, без ненужных обследований.
- хирургическое вмешательство.
Что имеет сомнительную эффективность при лечении увеличенных аденоидов и не стоит применять?
- Капли с серебром (Протаргол, Сиалор). Нет доказательств эффективности и безопасности, серебро может накапливаться в организме, раздражать слизистую
- Масло туи и другие масляные капли. Не влияют на аденоиды, могут склеивать реснички в носу и нарушать работу мерцательного эпителия, увеличивают риск бактериальных инфекций
- Растворы антисептиков (мирамистин и т.д), Альбуцид - пересушивают слизистую, способствуют нарушению микрофлоры в носу
- Лимфомиозот, Иов-малыш - гомеопатические препараты, не имеющие доказательств эффективности
- Антибактериальная терапия. Не лечит аденоиды (нужна при остром бактериальном синусите, но не при гипертрофии аденоидов), местные антибиотики в нос имеют сомнительную эффективность и безопасность (слишком низкая концентрация, повышение вероятности развития устойчивости бактерий к антибиотикам)
- Противовирусные препараты и иммуномодуляторы. Часто у нас начинают выявлять вирусы герпеса и лечить их (об этом будет отдельная статья), но это никак не влияет на аденоиды, а наличие антител (IgG) к вирусам герпеса, ЦМВ, вируса Эпштейн-Барра не требует лечения в принципе.
- Физиопроцедуры. Не имеют доказательств эффективности при увеличении аденоидов.
- Соляные пещеры. Закрытое пространство, где много болеющих детей, воздух в соляных пещерах никак не влияет на аденоиды.
Когда же требуется хирургическое вмешательство и удаление аденоидов? Очень часто родители думают, что вопрос в степени. На самом деле, нет.
Золотым стандартом диагностики гипертрофии аденоидов является эндоскопия (хотя диагноз можно поставить и без ее использования).
Есть расхожее мнение, что этот метод нужен именно для того, чтобы увидеть степень увеличения аденоидов и на основании этого принять решение об операции. На самом деле нет, если мы откроем клинические рекомендации или любую литературу, мы увидим, что этот метод необходим для того, чтобы понять, действительно ли это увеличенные аденоиды, или какая-то другая проблема, и для того, чтобы оценить состояние носоглотки после удаления аденоидов. При этом степень увеличения не имеет ключевого значения при эндоскопии! Она нужна не для определения степени!
Если у ребенка нет никаких жалоб, он нормально дышит носом, ему не требуется операция, независимо от степени!
Показания к удалению следующие:
- Сохранение симптомов аденоидов (постоянная заложенность, выраженный храп (помним, что примерно 10-20% здоровых детей могут похрапывать во сне)) при отсутствии эффекта от консервативного лечения, если симптомы постоянно (важно!) сохраняются в течение года
- Частые синуситы (гаймориты) у ребенка при любой степени аденоидов (3 и более эпизодов за последние 6 месяцев или 4 и более за последние 12 месяцев)
- Ночное апноэ (задержки дыхания во сне), которое не проходит на фоне консервативного лечения и на фоне наблюдения в течение 3-6 месяцев (тут в любом случае сначала нужна выжидательная тактика, прежде чем удалять аденоиды, если при этом нет выраженных симптомов аденоидов, их удаление не имеет преимущества перед выжидательной тактикой). Это основной момент, на который нужно обращать внимание!
- Частые отиты - в первую очередь гнойные (3 и более эпизодов за последние 6 месяцев или 4 и более за последние 12 месяцев)
- Снижение слуха из-за скопления жидкости в среднем ухе (экссудативный средний отит). Немаловажный момент. В международных рекомендациях четко говорится о том, что сначала делается шунтирование барабанной полости (ставится шунт в ухо на срок от 4 до 12 месяцев), и только если после его удаления сохраняются отиты, планируется удаление аденоидов. В нашей стране делается все с точностью до наоборот. В результате нередки ситуации, когда и после удаления аденоидов у ребенка вновь начинаются отиты. Конечно, бывает и по другому, но далеко не всегда.
- длительное (в течение 6 месяцев и более) стойкое затруднение носового дыхания (при отсутствии других причин назальной обструкции), сопровождающееся снижением качества жизни ребенка (нарушение сна или учебной деятельности у подростков), или приводящее к деформации лицевого скелета
Как видите, степени увеличения аденоидов в рекомендациях нет. Ни в российских, ни в международных. Имеют значение жалобы и осложнения.
Как предпочтительнее делать операцию?
- под контролем эндоскопа
- под общей анестезией
- не ранее 3-4 лет (ниже риск повторного вырастания аденоидов, наркозных рисков)
Какие могут быть осложнения и последствия операции (бывают редко, обычно все протекает хорошо)?
- кровотечение
- боль (1-2 дня)
- тошнота и рвота (быстро проходит)
- неприятный запах изо рта (до 2 недель после операции)
- ларингоспазм и обструкция дыхательных путей
- отек дыхательных путей
- бронхоспазм (редко)
Какие факторы увеличивают риск осложнений?
- ожирение у ребенка
- возраст до 3 лет (потому делаем в таком случае операцию при крайней необходимости)
- аномалии костей черепа
- синдром Дауна
- нарушения нервной системы (например, парез лицевого нерва)
- астма у ребенка
- недавно перенесенная инфекция дыхательных путей
Плачевные фатальные осложнения очень редки, примерно 0,006 процентов.
Риск повторного вырастания аденоидов после операции, даже при идеальной хирургической технике, составляет, по разным источникам, от 7 до 20%. Если аденоиды выросли вновь, это не потому, что хирург плохо выполнил операцию! Это связано с особенностями строения глоточной миндалины! Что делать в таком случае? Наблюдаем, лечим при необходимости.
Здоровья вам и вашим детям!