Железодефицитные анемии - широко распространенная патология, при которой снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства. До развития малокровия у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа - латентный дефицит железа.
Этиология. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются длительные, постоянные незначительные кровопотери, при которых организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно человек получает с пищей в течение суток 12-18 мг железа, из которых может всасываться лишь 1-1,5 мг. При повышенной потребности организма в железе из пищи может всосаться максимум 2-2,5 мг. Следовательно, дефицит железа развивается тогда, когда организм теряет его более 2 мг/сут.
Физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи не превышают 1 мг, поэтому при нормальном содержании железа в пище, обычном питании и нормальном кишечном всасывании и без кровопотерь у мужчин не должен развиваться дефицит железа. У женщин к тем расходам, что и у мужчин, прибавляются потери железа с кровью во время менструаций, беременности, родов, лактации. В связи с этим у женщин очень часто потребности в железе превышают его всасывание из пищи. Это и становится наиболее частой причиной железодефицитных анемий.
Большое значение в патогенезе железодефицитных анемий у женщин имеют беременности. Одна беременность и лактация без предшествующего дефицита железа, как правило, не приводят к существенному опустошению запасов железа, однако уже вторая беременность, наступившая вскоре после первой, или первая беременность на фоне скрытого дефицита железа приводит к недостатку железа в организме. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700-800 мг железа.
Значительное место в развитии железодефицитных анемий занимают кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Они являются самой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте причиной у женщин. Такие кровопотери могут быть следствием язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка и кишечника, дивертикулов различной локализации, глистных инвазий, эрозий слизистой оболочки желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Часто железодефицитные анемии встречаются у доноров, постоянно сдающих кровь.
Все указанные выше состояния можно охарактеризовать как хронические постгеморрагические железодефицитные анемии, обусловленные наружной потерей крови.
Значительно реже встречаются железодефицитные анемии, обусловленные кровопотерей в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа. В первую очередь, это железодефицитная анемия при изолированном легочном сидерозе с постоянной кровопотерей в легочную ткань. Эритроциты путем диапедеза проникают в пространство между базальной мембраной эпителия альвеол и базальной мембраной эндотелия легочных капилляров. В результате распада эритроцитов и гемоглобина в макрофагах освобождается железо, которое откладывается в виде гемосидерина, так как в норме не предусмотрен механизм повторного использования железа, расположенного в макрофагах легких. Близок к этому патогенез железодефицитной анемии при опухолях, внутрь которых изливается кровь без последующей реутилизации железа. Дефицит железа у взрослых людей может быть связан с нарушением кишечного всасывания при хронических энтеритах, а также после обширных резекций тонкой кишки. В этих случаях нарушается всасывание не только железа, но и других веществ.
Патогенез клинико-гематологических проявлений. Клинические проявления дефицита железа в организме очень многообразны и зависят от ряда факторов. При недостатке железа анемия проявляется не сразу. Ей предшествует длительный период латентного дефицита железа с четкими признаками снижения запасов железа в организме без явных симптомов малокровия.
При значительном снижении гемоглобина на первый план выступают симптомы, связанные с недостаточным обеспечением тканей кислородом: слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки. Частота этих симптомов неодинакова. Нередко больные жалуются на головную боль, чаще в душном помещении. Однако эти симптомы присущи не только железодефицитной анемии, они бывают и при других формах малокровия.
Дефициту железа свойственны так называемые сидеропенические симптомы: выраженные изменения кожи, ногтей, волос, которые не встречаются при других видах малокровия, мышечная слабость, не соответствующая глубине анемии, извращения вкуса. У больных часто наблюдаются сухость и трещины кожи на руках и ногах, ангулярный стоматит. При тяжелых формах железодефицитной анемии выпуклые ногти становятся уплощенными и даже вогнутыми, резко истончаются, ломаются. Часто описывают койлонихию (ложкообразные ногти) как симптом дефицита железа у взрослых и детей.
Глоссит, выражающийся в появлении боли и покраснении языка, атрофии его сосочков, также нередко встречается при железодефицитной анемии. Характерный признак дефицита железа - мышечная слабость, наблюдаемая у большинства больных. Мышечная слабость - следствие не только анемии, но и дефицита α-глицерофосфатоксидазы, в состав которой входит железо.
Вероятно, с мышечной слабостью связан еще один симптом, часто наблюдаемый при железодефицитной анемии. Больные жалуются на императивные позывы на мочеиспускание. Нередко у девочек с дефицитом железа наблюдается ночное недержание мочи. Часто больные не способны удержать мочу при смехе, кашле, не могут остановить начавшееся мочеиспускание. У детей при дефиците железа обнаруживаются признаки нарушения кишеч- ного всасывания жиров, ксилозы, железа.
При дефиците железа, как у взрослых людей, так и у подростков бывает извращение вкуса (pica chlorotica). Больные часто едят мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, особенно обращает на себя внимание употребление льда (погофагия), а также сырой крупы, теста, сырого мясного фарша. Бывает пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, выхлопных газов машин, резины и даже мочи.
Причина этих извращений полностью не ясна. Можно только говорить о четкой зависимости этих необычных склонностей от дефицита железа, так как они полностью проходят после назначения препаратов железа и нередко рецидивируют при обострении железодефицитной анемии.
Лабораторные признаки. Наиболее характерный лабораторный признак железодефицитной анемии - гипохромия. Содержание гемоглобина может колебаться от 20- 30 до 110 г/л в зависимости от дефицита железа. Содержание эритроцитов может быть
нормальным или сниженным до (1,5-2)х10^12/л. Снижается цветовой показатель, что свидетельствует об уменьшении средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Часто лаборатория неверно определяет цветовой показатель, что связано, прежде всего, с неправильным подсчетом эритроцитов. Для определения гемоглобина, особенно у больных с анемией, нужно использовать цианметгемоглобиновый метод, для определения содержания эритроцитов - камерный подсчет или определение эритроцитов на приборах, регистрирующих прохождение через пункт подсчета одного эритроцита (целлоскоп или подобный ему прибор).
Кроме гипохромии, железодефицитная анемия вызывает анизоцитоз эритроцитов (со склонностью к микроцитозу) и пойкилоцитоз. При железодефицитной анемии уменьшено содержание не только гемоглобина, но и эритроцитов вследствие снижения пролиферативной активности ядерных эритроидных элементов и усиления неэффективного эритропоэза. Кроме того, имеются данные о некотором укорочении продолжительности жизни эритроцитов. Тем не менее, главным в патогенезе анемии остается нарушение образования гемоглобина.
Содержание ретикулоцитов может быть в пределах нормы (до 2%), но иногда несколько повышено (когда больные получали до исследования препараты железа или при значительном кровотечении). Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению, чаще всего в результате умеренного снижения количества нейтрофилов.
В костном мозге существенных патологических признаков выявить не удается. Клеточность костного мозга, как правило, нормальная. В гистологическом препарате соотношение кроветворного костного мозга и жира не изменено. Характерной особенностью является снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа, поэтому исследование сидеробластов костного мозга помогает в диагностически трудных случаях.
Среди биохимических маркеров железодефицитных анемий наиболее широко используется определение сывороточного железа. Нормальное содержание железа в сыворотке крови колеблется от 12,5 до 30,4 мкмоль/л, а при выраженной железодефицитной анемии снижается до 1,8-5,4 мкмоль/л.
Кроме исследования сывороточного железа, для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворотки крови (количество железа, которое может связываться с трансферрином). В норме общая железосвязывающая способность сыворотки колеблется от 30,6 до 84,6 мкмоль/л. При железодефицитной анемии общая железосвязывающая способность сыворотки крови увеличивается.
Есть еще один производный показатель - коэффициент насыщения; это процент железа сыворотки в общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме он колеблется от 16 до 54, а при железодефицитной анемии уменьшается.
Принципы лечения. Лечение больных железодефицитной анемией - обычно простая и благодарная задача. К сожалению, далеко не всегда железодефицитную анемию лечат так, как положено. Современные принципы лечения больных железодефицитной анемией следующие:
1. Невозможно устранить железодефицитную анемию без препаратов железа лишь диетой, богатой железом. Всасывание железа из пищи ограничено, (максимум 2,5 мг/сут.). Из лечебных препаратов железа его всасывается в 15-20 раз больше. Тем не менее, пища должна быть полноценной, содержать достаточное количество хорошо всасываемого железа и белка. Поскольку лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, больным железодефицитной анемией, прежде всего, рекомендуют употреблять мясные продукты, но не сырую или почти сырую печень. В печени железо содержится в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема, входящего в ферменты. С точки зрения современных представлений о всасывании пищевого железа нельзя считать оправданным назначение большого количества яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения, содержащих железо.
2. При железодефицитной анемии не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний. Их следует применять тогда, когда больным с выраженной анемией в ближайшее время предстоят операции по срочным показаниям или роды. Уровень гемоглобина, при котором показаны трансфузии эритроцитарной массы, определяется общим состоянием больного и компенсацией гемоглобиновой недостаточности. Чаще всего приходится прибегать к гемотрансфузиям лишь при падении гемоглобина ниже 40-50 г/л.
3. Больных железодефицитной анемией следует лечить препаратами железа, а не витаминами группы В, или глюкозой и препаратами печени. Многие руководства до сих пор рекомендуют при лечении железодефицитных анемий, кроме препаратов железа, применять витамины В12, B6, фолиевую кислоту. Однако назначение этих препаратов не оправдано. При нормальном содержании в организме витамина В12 он быстро оказывается почти полностью в моче. При дефиците железа, как правило, дефицита витамина В12 нет. Витамин B6 участвует в синтезе порфиринов, а, следовательно, гема. Он дает четкий эффект при
некоторых формах наследственных анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов. Бессмысленно рекомендовать при железодефицитной анемии препараты печени, так как железа в них мало и его утилизацию они не усиливают. Не оправдано также применение препаратов меди.
4. При железодефицитной анемии следует назначать в основном препараты для приема внутрь, а парентерально - лишь по специальным показаниям (при энтеритах, резекции желудка). Хотя парентеральное введение препаратов железа повышает уровень гемоглобина на 2-4 дня быстрее, чем при приеме внутрь, прибегать к ним следует лишь при нарушении кишечного всасывания. Это связано с рядом обстоятельств. Прежде всего, препараты железа для парентерального введения нередко вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, особенно при внутривенном введении. При внутримышечном введении препаратов железа нередки инфильтраты и абсцессы. Ошибочное назначение препаратов железа для инъекций может привести к тяжелым последствиям. Железо у этих больных откладывается в печени, поджелудочной железе, мышце сердца, надпочечниках, половых органах и приводит к тяжелому сидерозу. Прием препаратов железа внутрь никогда не приводит к тяжелым последствиям.
Препараты железа для приема внутрь следует сочетать с небольшими дозами аскорбиновой кислоты, которая усиливает всасывание железа. Нормализация содержания гемоглобина при железодефицитной анемии не служит основанием для прекращения лечения. Для пополнения запасов железа в организме необходима длительная поддерживающая терапия малыми дозами того же препарата.