Что делать, если ребёнок мало весит?
Статья длинная, но это обоснованно, мы рассмотрим и дополнительные обследования, и причины.
И поговорим, что делать, если это ребёнок младше 2 лет.
Важно:
В первую очередь мы учитываем не вес, а динамику прибавки веса. Потому для начала вы скачиваете графики - например, на сайте ВОЗ
и отмечаете на графике все ежемесячные прибавки веса (ставим точку на пересечении линий веса и возраста). И если прибавка равномерная , то это нормально, даже когда ребёнок имеет вес на нижних границах нормы.
Давайте разберём два примера, чтобы было понятно. Первый график: ребёнок, девочка, весит в год 7 кг 600 грамм.
Педиатр смотрит на центильные таблицы или просто вспоминает какие-то условные нормы, и говорит: «О Боже, это так мало, ребёнок истощён!» Или родственники причитают: «Она у тебя такая худенькая!» Или вы узнаете, что у мамы в вашей песочнице дочка в год весила 12 кг. И начинается череда исследований и проблем. А на самом деле? Все забыли составить график и понять, что ребёнок родился с весом 2600 грамм, что у него абсолютно равномерные прибавки, и что его вес в нижних пределах нормы. И ничего делать не надо, ребёнок здоров.
Теперь смотрим второй график.
Ребёнок тоже в год весит 7 кг 600 грамм. Но он родился с весом 3800, и на графике мы явно видим снижение темпов прибавки (я показываю все очень условно, правильным будет отмечать ежемесячные прибавки, конечно).
Видите яркие линии? Это обозначение перцентилей. Прибавка должна идти или примерно параллельно этим линиям (хотя бы в одном интервале), или вверх. Если вес идёт вниз, значит, надо искать причину этого, и это НЕ НОРМА.
Есть специальные калькуляторы, которые высчитывают перцентили. Ваш педиатр должен ими пользоваться. Низким весом считается вес ниже 2-го перцентиля. При этом у недоношенных детей, у детей с генетически обусловленным низким ростом, у детей с задержкой внутриутробного развития (когда ещё во время беременности на УЗИ отмечалось снижение темпов развития), мы не считаем даже вес ниже 2-го перцентиля низким, при условии того, что ребёнок имеет нормальную скорость роста и нормальное соотношение массы тела/длины тела. То есть не все так просто! Мы смотрим все в совокупности! Не цифру ПРЯМО СЕЙЧАС, а то, как МЕНЯЛИСЬ цифры.
Мы не оцениваем ЕЖЕДНЕВНО или ЕЖЕНЕДЕЛЬНО скорость набора массы тела, за редким исключением, и только когда это нужно врачу. Пожалуйста, не покупайте весы домой и не вгоняйте себя в депрессию! Мы оцениваем ЕЖЕМЕСЯЧНУЮ прибавку! Мы не делаем «контрольные взвешивания» после еды и не оцениваем таким образом, сколько ребёнок ест!
Факторами риска для плохой прибавки веса ребёнка являются:
- недоношенность (особенно если это сопровождалось задержкой внутриутробного развития)
- врождённые аномалии (расщелина твёрдого неба, генетические заболевания)
- употребление алкоголя мамой во время беременности (регулярное, а не два глотка один раз случайно)
- приём мамой антиконвульсантов во время беременности
- инфекции у мамы во время беременности (тяжёлые, а не насморк)
- отравление свинцом
- анемия
- заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией (нарушением всасывания).
Так что же делать, если все-таки ребёнок младше 2 лет действительно плохо набирает вес и имеет дефицит массы тела? Какие надо сдавать анализы и какие могут быть причины?
Многое зависит от возраста ребёнка.
Если ребёнок младше 6 месяцев, возможные причины:
- Проблемы с грудным вскармливанием, с сосанием (например, ребёнок плохо сосет грудь). Это не значит, что надо немедленно переходить на искусственное вскармливание, помним, что грудное вскармливание очень важно для ребёнка! Большинство проблем устранимо!
- Слишком маленькое количество пищи (грудного молока, или смеси, если ребёнок все-таки на искусственном вскармливании). Иногда ребёнка просто не прикладывают к груди так часто, как ему бы хотелось, считая, что надо выдерживать большие интервалы между кормлениями, забывая, что важно кормить малыша по требованию - то есть при каждом плаче первое, что стоит сделать- взять на руки и предложить грудь
- Генетические заболевания или пороки развития у ребёнка, которые могут препятствовать нормальному питанию
- Непереносимость белка коровьего молока. При этом плохой набор веса не является единственным симптомом этой проблемы.
- Орально-моторная дисфункция- когда у ребёнка нарушено сосание и глотание, может быть слабость мышц языка, и ребёнок не способен получать достаточное количество пищи
- Муковисцидоз. Помимо других симптомов, плохая прибавка в весе может быть одним из первых признаков этого заболевания
- Врождённый порок сердца
- Гастроэзофагеальный рефлюкс. При этом дети могут особенно интенсивно срыгивать, и это может быть причиной плохой прибавки веса.
У детей от 7 до 12 месяцев возможные причины:
- Опять же, орально-моторная дисфункция, усугубляющаяся процессом введения прикорма
- Отсрочка с введением прикорма и исключительно грудное вскармливание и после 6 месяцев
- При первой попытке пробовать новую еду отказ от неё, когда при этом родители перестают предлагать другие варианты, а решают подождать
- Слишком маленькое количество прикорма
- Глистная инвазия (у младенцев бывает не так часто, но бывает, и прежде чем лечить паразитов, надо их достоверно выявить, не анализом крови, не надо давать препараты для профилактики)
- Пищевая аллергия (редкая причина)
У детей старше 12 месяцев:
- Насильственное кормление. Ребёнок может начать отказываться от еды ещё больше.
- Ребёнок очень придирчив к еде, или у него избирательное пищевое поведение - может не есть определённые виды пищи из-за консистенции, цвета, внешнего вида, запаха.
- Ребёнок с СДВГ или ребенок, который очень легко отвлекается.
- Приобретённые хронические заболевания у ребёнка
- Стрессовые ситуации (развод родителей, сложная обстановка в семье)
- Расстройства аутического спектра у ребёнка
- Дисфункция глотания или жевания
- Избыточное потребление молока или сока (в результате ребёнок чувствует себя сытым, но не получает достаточно калорий)
- Целиакия
Какие симптомы в сочетании с плохой прибавкой веса указывают на определённые проблемы со здоровьем у ребёнка?
- У малыша постоянно диарея (частый жидкий стул)
Может говорить о мальабсорбции (нарушении всасывания), связанной с такими заболеваниями, как целиакия, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз, вторичная лактазная недостаточность, синдром короткой кишки, пищевая аллергия
- Хронический запор
Может вызывать сам по себе снижение аппетита, и, в результате, снижение веса
- Боль в животе
Может говорить о гастроэзофагеальном рефлюксе, эзофагите
- Тошнота или рвота
Могут быть симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, непроходимости тонкого кишечника
- Рвотные позывы, тактильная гиперчувствительность (ребёнок остро реагирует на прикосновения, например, ему часто некомфортно в одежде, его раздражает каждый шов на одежде и так далее), длительное время кормления
Это может быть симптомами орально-моторной дисфункции
- Снижение аппетита
Может быть на фоне избыточного потребления сока или других непитательных напитков, хронических заболеваний, стрессовых ситуаций, приёма лекарств
- Хронический средний отит, частые бактериальные инфекции
Может быть признаком иммунодефицита
- Храп или дыхание через рот
Симптом аденоидов, что иногда тоже приводит к плохому набору веса
- Свисты при дыхании
Может быть симптомом хронических заболеваний дыхательных путей, особенно бронхиальной астмы
- Повышенный аппетит, постоянная жажда, увеличенный объём мочи (полиурия)
Симптомы диабета
Какие надо проводить исследования ребенку, у которого действительно дефицит массы тела, и какие еще дополнительные симптомы могут указывать на определенные проблемы со здоровьем?
Начнем с того, что может быть выявлено при осмотре врача, и опираясь на это, мы и определяем спектр анализов:
✔️Снижение артериального давления. Может указывать на надпочечниковую недостаточность или нарушение функции щитовидной железы.
✔️Повышение артериального давления. Заставляет думать о заболеваниях почек.
✔️Тахикардия (учащенное сердцебиение) или тахипноэ (учащенное дыхание). Может говорить о гиперметаболизме (повышенном метаболизме), что бывает, например, при гипертиреозе.
✔️Бледность. Может быть признаком анемии. И не только железодефицитной.
✔️Слюнотечение. Признак орально-моторной дисфункции.
✔️Истощение, выпадение волос или алопеция. Может говорить о значительном недоедании.
✔️Необычные черты лица. Могут быть признаками генетического заболевания.
✔️Микроцефалия (маленькая окружность головы, опять же, важна ежемесячная прибавка, поэтому никогда не игнорируем измерение окружности головы). Признак неврологического дефицита или фетального алкогольного синдрома.
✔️Позднее закрытие родничка. Признак дефицита витамина Д или гипотиреоза.
✔️Катаракта. Симптом врожденных инфекций или галактоземии.
✔️Отек диска зрительного нерва (выявляется при осмотре глазного дна). Может быть симптомом повышенного внутричерепного давления (а вовсе не «плохая нейросонограмма»)
✔️Афтозный стоматит. В сочетании с плохой прибавкой веса может быть признаком болезни Крона.
✔️Такие отклонения при осмотре полости рта, как кариес, увеличение языка, недоразвитие нижней челюсти, чрезмерно увеличенные миндалины, дефекты мягкого или твердого неба, могут негативно влиять на процесс потребления пищи и приводить, в результате, к плохой прибавке веса.
✔️Задержка прорезывания зубов. Могут быть признаком задержки костного возраста.
✔️Увеличение щитовидной железы. Может быть симптомом патологии щитовидной железы.
✔️Низкая граница роста волос. Может быть признаком некоторых генетических заболеваний, в первую очередь, синдрома Клиппеля-Фейля.
✔️Хрипы и свисты у ребенка без признаков инфекции, пролонгированная фаза выдоха при аускультации. Могут быть признаками муковисцидоза и астмы.
✔️Шумы сердца при аускультации. Могут быть симптомами врожденных или приобретенных пороков сердца.
✔️Напряжение живота, усиленная перистальтика. Могут свидетельствовать о мальабсорбции, нарушении всасывания.
✔️Гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки). Могут говорить о заболеваниях печени и болезнях накопления гликогена.
✔️Свищ прямой кишки. Может быть признаком болезни Крона.
✔️Пальцы в виде «барабанных палочек». Признак хронической гипоксии из-за заболеваний сердца или легких.
✔️Отеки. Признак дефицита белка.
✔️Нейропатии (нарушение чувствительности, боли, неприятные ощущения и т.д.). Могут быть признаками дефицита витаминов В12, В6, В3.
✔️Выраженная сухость кожи, чешуйчатая кожа. Может быть симптомом дефицита цинка.
✔️Кандидоз (частый, постоянный). Симптом иммунодефицита.
✔️Ложковидные ногти. Признак дефицита железа.
✔️Хейлит (воспаление красной каймы губ). Может быть признаком дефицита витамина В2, В3, В6.
✔️Хронический пелёночный дерматит. В сочетании с плохой прибавкой веса может быть признаком плохого обращения с ребенком. И не забываем осмотреть ребенка в таких ситуациях на предмет синяков и повреждений. Этот пункт для врачей и тех, за чьими детьми ухаживают няни или другие сторонние лица.
Таким образом, когда мы осматриваем вашего ребенка, мы можем увидеть очень многое и задавать много вопросов, казалось бы, не имеющих отношения к той проблеме, которая вас тревожит. Будьте к этому готовы.
Важно рассказать врачу:
- Если ребенок родился недоношенным
- Если у вас были проблемы во время беременности
- Если у вас сейчас есть стрессовые ситуации в семье
- Если вы принимали алкоголь во время беременности
- Если у вас была послеродовая депрессия
- Если у ребенка есть любые хронические заболевания
- Если ваш ребенок вегетарианец
- Если вы кормите его не грудным молоком и не смесью
- Если у вашего ребенка часто бывает рвота, диарея
- Если вы даете ребенку сок или любые другие сладкие напитки
- Если ваш ребенок постоянно апатичен и/или раздражителен
Какие первоначальные анализы стоит сдавать?
✔️Общий анализ крови, С-реактивный белок, железо, ферритин, ОЖСС, ТТГ
✔️Общий анализ мочи (в первую очередь для определения наличия белка и глюкозы в моче), посев мочи
Какие дополнительные анализы надо сдавать при необходимости (ваш врач определит, что из этого надо, по результатам осмотра)?
✔️Калий, натрий, хлор, креатинин, мочевина, глюкоза, кальций, фосфор, магний, альбумин, общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий и прямой, амилаза, липаза
✔️Исследования кала - копрограмма, кал на яйца глист, кал на скрытую кровь
✔️Рентген грудной клетки
Если все предыдущее в норме, а ребенку не помогает корректировка питания и он продолжает терять вес, какие тесты надо сдавать?
✔️Анализ на ВИЧ
✔️IgE, Фадиатоп детский (ImmunoCap), дополнительные анализы на пищевые аллергены при необходимости
✔️Анализы на целиакию
✔️Кал на углеводы (лактазная недостаточность), на альфа-1-антитрипсин (обнаружение потери белка), эластазу (недостаточность поджелудочной железы). Все это диагностика мальабсорбции - нарушения всасывания.
✔️Анализ на хлориды пота (исключаем муковисцидоз)
✔️Генетические тесты на исключение генетических заболеваний
✔️Гормон роста и некоторые другие эндокринологические исследования
✔️Тесты на туберкулез (проба Манту, Диаскин-тест, квантифероновый тест, Т-спот)
✔️Анализ кала на хеликобактер
✔️Панель на гепатит В, С
✔️Антинуклеарные антитела и другие исследования для исключения аутоиммунных заболеваний
✔️Кал на кальпротектин - для исключения воспалительных заболеваний кишечника
✔️Антитела к сахаромицетам (ASCA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), anti-OmpC антитела - для исключения аутоиммунных воспалительных заболеваний кишечника
✔️ФГДС, колоноскопия, компьютерная томография брюшной полости/головного мозга - если это требуется по результатам обследования
Как видите, проблема многогранна, и может быть лишь симптомом серьезных заболеваний, а сразу «сдать анализы на все» не получится - у ребенка не хватит физических ресурсов, да и финансовые ресурсы родителей не безграничны. Потому важно назначать анализы, опираясь на дополнительные симптомы у ребенка, для того, чтобы выяснить причину потери веса, а не действовать бездумно в данном случае. Когда хороший врач назначает ЛЮБОЙ анализ, он понимает, что он там хочет увидеть, не делая это просто для галочки. Потому не стоит самостоятельно пытаться определить спектр исследований до приёма доктора.
Будьте здоровы! Надеюсь, было полезно.