Есть миллионы историй катастроф. Катастроф, которые случились «не понятно почему». И целый ряд катастроф, которые можно было легко избежать. И дело совсем не в «нормально делай – нормально будет», не ошибки в проектировании и создании, а ошибки в коммуникации. Просто одно накладывается на другое и разрастается как снежный шар.
Одна из известных техногенных катастроф в мировой истории (которую легко можно было избежать) – это частичное расплавление ядерного реактора атомной электростанции расположенной в Пенсильвании.
Говорят, что в жизни события не выглядят столь драматически, как это показывают в кино.
Все началось с закупорки своего рода гигантского водяного фильтра, что привело к автоматическому выключению двух клапанов отвевавших за поступление холодной воды в парогенератор. Неприятное событие, но не катастрофичное. Ведь есть резервная система охлаждения! Как раз для такого случая. Но именно в этот день, по никому неизвестным причинам, клапаны резервной системы оказались закрыты. Но у операторов всегда есть система оповещения перед глазами, то есть они должны были видеть эту неисправность. Кто-то повестил табличку, которая загородила именно эти лампочки. К тому времени, как операторы разобрались в происходящем, реактор едва не расплавился.
На станции не произошло никаких крупных накладок. Просто несколько случайных событий; событий не связанных друг с другом; событий, которые по отдельности, не внесли бы срочных отклонений в повседневной работе станции.
И причины произошедшего кроются в том, что кто-то закрыл резервные клапаны не предупредив ответственного человека; кто-то завесил биркой лампочку, не спросив оператора; никто не счёл важным оповестить коллег о происходящем в его зоне ответсвенности.
Даже самая маленькая задача является частью процесса; даже самая маленькая задача важна для всего процесса.
Причины в неэффективной коммуникации. Вот для чего нужен менеджер, который будет аккумулировать, собирать воедино информацию и помогать взаимодействовать.