Аутоиммунные энцефалиты -это целая группа заболеваний, при которых иммунная система хозяина нацелена на аутоантигены центральной нервной системы (т.е. собственные клетки нервной системы).
Такие энцефалиты могут возникать как у взрослых так и у детей. Наиболее распространенными формами аутоиммунного энцефалита являются энцефалит с антителами к NMDAR и антителами к LGI1.
Данная группа заболеваний имеет большое клиническое значение для всех неврологов, т.к. у пациентов имеется широкий спектр неврологических проявлений и при этом они часто хорошо отвечают на иммунотерапию (препараты, "подавляющие аутоиммунную агрессию). Из этого следует, что аутоиммунный энцефалит можно назвать диагнозом, который нельзя пропустить! Но это весьма сложно.
При этом по данным исследований аутоиммунный энцефалит нельзя назвать редким диагнозом. До открытия аутоантител на нейроглиальной поверхности, инфекции были наиболее
частыми известными причинами энцефалита. Однако за последние 20 лет было описано множество аутоантител
у пациентов с энцефалитом, и это изменило баланс. Например, Калифорнийский проект по энцефалитам обнаружил, что среди лиц моложе 30 лет энцефалит с антителами к рецептору N-метил-D-аспартата (NMDAR) встречается чаще, чем какая-либо отдельная инфекционная причина энцефалита. Кроме того, в округе Олмстед, США, аутоиммунные причины
энцефалита встречаются по крайней мере так же часто, как и вирусные.Интересно, что заболеваемость аутоиммунным энцефалитом значительно выросла за последние 10 лет, вероятно, из-за растущей осведомленности об этих расстройствах и более широких диагностических возможностей.
Клинические проявления отдельных аутоиммунных энцефалитов:
Симптомы этой группы заболеваний включают психические, когнитивные (умственные), двигательные нарушения, судороги и вегетативные расстройства.
Заболевание часто развивается быстро, от нескольких дней до недель. Тем не менее, возможно и хроническое течение - продолжительностью от 1 до 5 лет, особенно у энцефалита с LGI1-антителами, CASPR2-антителами и IgLON5-антителами. И это более коварные случаи, которые иногда больше похожи на нейродегенеративные заболевания, чем на энцефалит,что часто приводят к
поздней постановке диагноза и, следовательно, к позднему началу иммунотерапии. У пациентов с
более острым началом и драматическими проявлениями диагноз, как правило, выставляется раньше, но иммунотерапия все же может быть отложена из-за ожидания результатов анализа на аутоантитела.
Итак, клинические симптомы:
Психиатрические / поведенческие
Психиатрические симптомы, такие как агрессия, раздражительность, лабильность настроения, галлюцинации и выраженное нарушение циклов сна / бодрствования, возникают довольно часто у пациентов из всего спектра аутоиммунных энцефалитов особенно при энцефалите с антителами к NMDAR. При этом у взрослых обычно наблюдаются поведенческие нарушения и часто требуется осмотр психиатра перед консультацией невролога. Изолированные психические симптомы возникают у этих пациентов только в начале болезни. Впоследствии, в течение нескольких дней, к ним присоединяются делирий, амнезия и судороги. Энцефалит с NMDAR-антителами часто проявляется сложным фенотипом, охватывающим классически различные психиатрические симптомы, включая изменения настроения, психоз, нарушения поведения и кататонию ("Кататония – сложный нейропсихиатрический синдром, характеризующийся широким спектром
двигательных, речевых и поведенческих нарушений, ключевыми симптомами кататонии являются восковая гибкость, каталепсия, негативизм,мутизм и ступор). Последнее часто встречается с у пациентов с GABAAR-антителами.
С учётом того, что заболевание часто начинается с психиатрических симптомов, пациенты могут попасть в соответствующие заведения, а появление новых симптомов (двигательных, когнитивных и вегетативных) может быть расценено как побочные действия от назначенных препаратов. Данное обстоятельство может очень затруднить постановку верного диагноза или вообще сделать это невозможным.
Когниции
В острой фазе у многих пациентов с энцефалитом наблюдается дезориентация, спутанность сознания, конфабуляции (ложные воспоминания, в которых факты, бывшие в действительности либо видоизменённые, переносятся в иное (часто в ближайшее) время и могут сочетаться с абсолютно вымышленными событиями) и амнезия. Эти симптомы могут быть связаны с плотной экспрессией многих аутоантигенов в лимбических структурах, особенно в гиппокампе. Некоторые пациенты и
родственники считают эти симптомы случайными из-за событий типичных для пребывания в психиатрической больнице (назначенные препараты, тяжесть состояния).
Судороги
Приступы возникают при большинстве аутоиммунных энцефалитов и являются симптомом, привлекающим внимание невролога. Типы и частота приступов варьируют в зависимости от типа заболевания (типа антител).
При энцефалите с применением антител к LGI1 профиль приступов особенно хорошо охарактеризован. У этих пациентов, как правило, мужчин в возрасте от пятого до восьмого
десятилетия, очень часто наблюдаются различные фокальные приступы, а генерализованные приступы встречаются редко. Патогномоничны фациобрахиальные дистонические приступы - частые, короткие пароксизмы с поражением ипсилатерально ( с одной стороны) лица и руки, возникают сотни раз в день.
Также может быть вовлечена нога, при этом внезапные спазмы в ноге часто приводят к падению. Кроме того, пациенты с LGI1-антителами могут иметь кратковременные приступы пароксизмального головокружения. Реже бывают височные приступы с
эпигастральным феноменом (дискомфорт в животе, внезапное появление страха или паники, а
также дежавю (приступ уже виденного) или жаме-вю (никогда не виденного). Поскольку многие из них очень короткие, их могут не замечать, и обнаружение часто требует прямого опроса пациентов и родственников.
Эпилептический статус может возникать при аутоиммунном энцефалите и чаще всего встречается у пациентов с антителами к GABA A R / GABA B R. Обнаружение антител к ГАМК B R должно побудить к поиску злокачественных новообразований с опухолями примерно у 50% пациентов (чаще всего мелкоклеточный рак легкого).
У пациентов с энцефалитом, вызванным NMDAR-антителами, часто случаются короткие фокальные приступы, это событие, позволяет заподозрить диагноз, выходящий за рамки первичного психиатрического заболевания.
На сегодняшний день не рекомендуется проводить исследование на аутоантитела всем пациентам с судорогами.
Двигательные расстройства
Синдромы аутоиммунного энцефалита могут проявлять разнообразный спектр
двигательных расстройств, чаще всего гиперкинезов (непроизвольные, вычурные движения) дальше будет много сложных терминов, больше для врачей, можно перейти в следующий раздел!. В соответствии со сложной природой энцефалита, связанного с NMDAR-антителами, наиболее характерно для пациентов сочетание хореи, стереотипии и дистонии с ограниченным тремором, который поражает конечности и,
что наиболее характерно, лицо и рот.
Синдромы энцефалита, связанные с антителами как к рецептору глицина (GlyR), так и к дипептидилпептидазоподобному белку (DPPX), характеризуются гиперэкплексией и миоклонусом; однако сопутствующие признаки, такие как выраженная ригидность и падения при энцефалите с антителами к GlyR и выраженная диарея при энцефалите с
антителами к DPPX, могут помочь дифференцировать эти состояния.
Нарушения походки часто встречаются при синдромах CASPR2- и IgLON5-антител. Заболевание с антителами к IgLON5 связано с полиморфным нарушением сна плюс прогрессирующим супрануклеарным параличом с аксиальной ригидностью и нарушением походки (фризингом), тогда как заболевание с антителами к CASPR2 обычно имеет нарушение походки, вторичное по отношению к эпизодической или стойкой атаксии. Атаксия помогает дифференцировать синдромы CASPR2- от LGI1, но, как и в случае с психиатрическими особенностями и припадками, редко
является единственным клиническим проявлением.
Дизавтономия(вегетативные нарушения)
Дизавтономия - общая черта многих аутоиммунных энцефалитов. Эти симптомы обычно прогрессируют в самом начале болезни и могут быть опасными для жизни, требуя тщательного наблюдения. В частности, при энцефалите с антителами к NMDAR наблюдается значительное колебания артериального давления и тахиаритмия или брадиаритмия (нарушения сердечного ритма). Другие вегетативные поражения включают ортостатическую гипотензию и запоры.
Боль
При синдромах аутоиммунного энцефалита боль недооценивается,
особенно у пациентов с аутоантителами к CASPR2. При этом заболевании ~ 60% пациентов сообщают о боли. Это может происходить в контексте синдрома гипервозбудимости периферических нервов (нейромиотония, фасцикуляции, судороги и миокимия), но - чаще
- развивается без вовлечения периферических моторных нервов. Боль также менее характерна для LGI1-антител.Кроме того, пациенты с GlyR-антителами часто жалуются на аллодинию, дизестезию и выраженный зуд.
Диагностика
Диагноз основывается на клинической картине и определении аутоантител к различным рецепторам в крови и спинномозговой жидкости, при этом у нас многие больницы данный анализ не делают, но вот в Инвитро такое есть прикрепляю скрин с сайта
МРТ довольно часто не выявляет никаких изменений. При многих аутоиммунных энцефалитах важно исключить онкологические заболевания (н-р тератома яичника у женщин при энцефалите с антителами к NMDAR)
Ведение пациентов
Помимо лечения основного иммунологического процесса, часто необходимо рассмотреть возможность лечения судорог, двигательных расстройств, поведения, боли, нарушений сна.
Частичное совпадение клинических характеристик энцефалита с использованием NMDAR-антител и злокачественного нейролептического синдрома привело к предположению, что пациенты с NMDAR энцефалитом имеют гиперчувствительность к нейролептическим агентам с повышенным риском развития
злокачественного нейролептического синдрома (очень тяжёлое состояние приведении нейролептиков - препараты часто используются в психиатрии).
Как обсуждалось ранее, судороги являются частым признаком аутоиммунного энцефалита. Однако из 103 пациентов с энцефалитом, связанным с антителами LGI1,
противосудорожные препараты остановили фациобрахиальные дистонические припадки только в 10%. Но фациобрахиальные дистонические приступы прекратились в течение 30 дней после начала иммунотерапии у 51%, а в течение 90 дней они до 88%. Таким образом, при аутоиммунном энцефалите совершенно необходимо соответствующее и своевременное лечение, использование противосудорожных препаратов не только может быть неэффективным, но
также может привести к ятрогенным побочным эффектам. По возможности, следует уделять приоритетное внимание оптимизации иммунотерапии у этих пациентов и использовать противосудорожные препараты только на случай генерализованных приступов.
Основное лечение
Важность раннего распознавания и диагностики аутоиммунного энцефалита имеет первостепенное значение . Хотя нет конкретных данных для всех типов, две наиболее распространенные формы аутоиммунного энцефалита являются яркими примерами, когда улучшение результатов у пациентов
связано с ранним началом лечения.
При энцефалите, вызванном NMDAR-антителами, удаление тератомы является ключевым этапом как в лечении заболевания, так и в профилактике рецидивов. Мужчины и дети, как правило, страдают непаранеопластическими формами(без опухолей). У половины взрослых
пациенток диагностированы тератомы яичников. Поэтому, у женщин
следует выполнять визуализацию органов малого таза, а также тщательно отслеживать и исследовать небольшие или сомнительные находки. Однако в целом у большинства пациентов тератома не обнаруживается, это означает, иммунотерапию нельзя откладывать.
Существует несколько вариантов острой и долгосрочной иммунотерапии как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Первоначальная стационарная
терапия включает кортикостероиды, внутривенные иммуноглобулины и / или плазмаферез. Ожидая результатов аутоантител, мы начинаем иммунотерапию первой
линии, когда клинически уверены в диагнозе. Терапия второй линии включает ритуксимаб, циклофосфамид и другие кортикостероидсберегающие препараты (иммуносупрессоры- препараты используются в онкологии).
В то время как внутривенный иммуноглобулин является единственной иммунотерапией, для которой существуеют рандомизированные данные, на практике (по данным публикаций) он оказывается наименее эффективным вариантом лечения из трех традиционных вмешательств первой
линии.