Добрый день. Меня зовут доктор Колотинский и сегодня я расскажу вам, какую операцию нужно выбрать для удаления камня почки.
Сейчас существует три возможных варианта.
Первое (ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия) – дистанционное дробление камня, когда ударная волна проходит через тело пациента и, встречая на своем пути камень, может его разрушить.
Второе (РИРХ – ретроградная интраренальная хирургия) – трансуретральная эндоскопическая операция или операция через естественные мочевые пути. При этом тонкий гибкий инструмент (уретероскоп) проводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, дальше по мочеточнику в почку, и камень разрушается с помощью лазерного воздействия. Лазерное волокно подводится через канал инструмента непосредственно к камню.
И, наконец, третье (ЧНЛТ – чрескожная нефролитотрипсия) – это чрескожная эндоскопическая операция, когда эндоскопический инструмент проводится в почку через прокол в пояснице.
Все эти операции являются малоинвазивными. Однако их эффективность и главное вероятность успеха зависят не только от опыта и решимости хирурга, но и от параметров камня.
Здесь нужно вернуться к нашим любимым клиническим рекомендациям.
Итак.
Дистанционное дробление – это хороший метод. Однако, принято считать, что его эффективность снижается при плотности камня более 1000 Ед. HU. Плотность камня определяется на компьютерной томографии.
Согласно рекомендациям, метод дробления может быть выбран как основной при небольших или относительно небольших камнях – менее 10 и от 10 до 20 мм.
Какие плюсы? Никаких инструментов никуда в организм не вводится. С этих позиций – все максимально нетравматично.
Минусы. После дробления образуются фрагменты камня. Чем больше камень, тем больше будет масса фрагментов. Представьте округлый камень 1 см, если его расколоть на две части получится 2 камня по 5 мм? Нет. Будет два камня по 1 см, потому что это объемный предмет. А если на 4 части – будет 4 камня по сантиметру. А вот чтобы фрагменты были по 5 мм, нужно его расколоть на 8 частей. И так далее.
Им соответственно нужно еще отойти. Каково это родить 8 камней по 5 мм. Когда фрагменты пойдут по мочеточнику, они могут в нем застрять. Образуется каменная дорожка. Вроде камень то раздробился, а фрагменты не выходят. Здесь могут потребоваться дополнительные манипуляции – начиная от повторного дробления, заканчивая установкой разных трубок в почку и эндоскопической операцией.
Эти факторы нужно обязательно принимать во внимание. Неправильно выбранная тактика может растянуть лечение на месяцы. Только лишь наличие в арсенале доктора аппарата для дистанционного дробления камня не делает этот метод главным.
Переходим к трансуретральной операции. Если посмотреть на инструменты для этой хирургии, становится понятно, что это самое современное из возможных. Это миниатюрный гибкий эндоскоп, который в последние годы уже стал одноразовым. Т.е. персонально для вас открывается новый одноразовый стерильный инструмент. Вероятность инфицирования отсутствует. Используются различные корзинки для улавливания фрагментов, лазер для дробления, а иногда и просто распыления камня.
Такой метод эндоскопии прогрессивен и очень хорош. При этом он ограничен размером камня. Согласно рекомендациям при размере камня больше 2 см трансуретральная операция не является приоритетным методом лечения.
Какие есть особенности и подводные камни для пациента. В большинстве случаев перед трансуретральным вмешательством требуется установка стента в мочеточник. Т.е это первоначальная манипуляция, часто под наркозом. Потом, через неделю выполняется непосредственно сама операция. Стент удаляется, мочеточник за счет того, что стоял стент, теряет свой тонус и расширяется. Это позволяет с минимальным риском по нему провести инструмент, уретероскоп. Если все прошло удачно и камень разрушен, то инструмент удаляется, а в мочеточник вновь устанавливается катетер стент. Стент нужно будет удалить через 1-2 недели, а это снова манипуляция и возможно снова под наркозом.
Таким образом, вам надо быть готовым к тому, что потребуется три манипуляции, растянутые во времени. Зато риск кровотечения явно меньше, чем при другом виде эндоскопии.
Собственно к нему я сейчас и перейду.
Это чрескожная операция. Не менее прогрессивная, чем трансуретральная хирургия, тем более что также идет тенденция к уменьшению диаметров инструмента. Это уменьшает и риск осложнений, а именно риск кровотечения.
Огромным плюсом этой операции является возможность убрать камень любого размера. При этом мы не зависим от того, как пойдут фрагменты по мочеточнику. Их просто не будет, мы все уберем через чрескожный ход. Поэтому, если речь идет о крупном камне почки, и мы хотим удалить все, то альтернативы практически нет.
Этот вид хирургии также чувствителен к наличию расходных материалов, они должны быть хорошего качества, что дает хирургу уверенность в процессе и снижает риск осложнений. В отличие от трансуретральной хирургии, той хирургии, где нужен одноразовый гибкий эндоскоп и финансовая составляющая процесса ложится на плечи пациента, чрескожное удаление камня почки включено в программу высокотехнологичной медицинской помощи. Во многих учреждениях вы можете получить такое лечение бесплатно.
Бесплатным же одноразовый эндоскоп, не включенный в программу страхования, быть не может, если только он не превращается в многоразовый.
Таким образом, что мы имеем.
Каждый метод лечения по своему уникален и имеет как свои плюсы, так и минусы. Нужно четко определять показания, выбирая между ними. Информировать пациента о том, что может потребоваться в ходе лечения.
Пациент может выбрать метод лечения, но выбрать его правильно поможет врач уролог.