В случае неблагоприятных исходов лечения, закончившихся смертью больного, в отношении врачей наиболее часто возбуждаются уголовные дела по части 2 статьи 109 и пункту «в» части 2 статьи 238 Уголовного Кодекса РФ.
Стоит пояснить, что по смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее специальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. При этом конкретное нарушение правил осуществления профессиональной деятельности должно находится в причинной связи с последствиями в виде смерти
Изучая большие массивы приговоров, решений и постановлений судов по так называемым «врачебным» уголовным делам, обратил внимание на то, что среди вмешательств, неблагоприятные исходы которых приводят к уголовным делам, возбужденным по ст. 109 ч. 2 УК РФ в отношении хирургов, необычно часто встречается операция удаления желчного пузыря – холецистэктомия.
Сразу оговорюсь, во-первых: речь идет только о делах, в которых вина врача доказана в суде, что отражено в приговоре; во-вторых: я не претендую на какую-либо статистическую достоверность этого суждения, поскольку нередко суды не публикуют постановления о прекращении уголовных дел по нереабилитирующим обстоятельствам (в связи с истечением срока давности или применением амнистии). Потому, следуя принципу научной добросовестности, я бы назвал это не закономерностью, а некой тенденцией, а еще точнее – гипотезой.
Теперь немного конкретики.
Каширский городской суд Московской области. Во время лапароскопической операции при выделении желчного пузыря оперирующий врач-хирург причинил сквозное ранение стенки воротной вены, вследствие чего развилось обильное внутрибрюшное кровотечение. В связи с чем хирург принял решение перейти на открытую лапаротомию. На этом этапе хирург обнаружил источник кровотечение и во время наложения швов на поврежденный сосуд и прошивания кровоточащего ложа желчного пузыря прошил (фактически, перевязал) правую печеночную артерию. Но этого он в ходе операции врач не заметил. Перевязка артерии привела в последующем к развитию некроза правой доли печени. Кроме того, заметив кровотечения в области корня селезенки, хирург выполнил спленэктомию (удаление селезенки) и при наложении хирургических швов на область ворот селезенки прошил ткани (хвост) поджелудочной железы, что привело к нарушению ее кровоснабжения и тотальному некрозу железы. Нарастающие проявления некроза доли печени и поджелудочной железы также своевременно выявлены не были. В итоге развилась выраженная полиорганная недостаточность, которая и явилась непосредственной причиной смерти больного.
Новоселовский районный суд Красноярского края. В районной больнице хирург попытался провести операцию холецистэктомии малоинвазивным способом с помощью эндоскопической техники, но, выявив выраженные воспалительный и спаечный процессы, провел операцию открытым способом, то есть путем лапоратомии. В ходе операции повредил стенку печеночного протока, не увидев и своевременно не диагностировав это на операционном столе. Такое повреждение закономерно приводит к развитию желчного перитонита. В послеоперационном периоде на протяжении нескольких дней по оставленному дренажу из брюшной полости подтекало желчное отделяемое. Врач не озаботился поисками причины подтекания желчи, а просто поменял дренаж. Потом наступили выходные дни, после которых, разумеется подтекание продолжилось. Подождав немного, хирург пошел на операцию лапаротомии, при которой и был выявлен желчный перитонит, но источник подтекания желчи хирург при этом не нашел. Состояние больного не улучшалось, потому он был санавиацией доставлен в краевую больницу. На момент поступления в краевую больницу у больного уже имелась развернутая картина разлитого гнойного перитонита и абдоминального сепсиса. На протяжении 10 дней в краевой больнице, даже выполнив 6 операций, врачи не смогли предотвратить наступление смерти.
Ступинский городской суд Московской области. Опять районная больница и плановая операция лапароскопической холицестэктомии, при которой хирург повредил крупный сосуд – аорту в области ее бифуркации. Срочно прибывшая бригада сосудистых хирургов выявила и ушила повреждение, но последствия массивной кровопотери были уже необратимыми и больная скончалась.
Что объединяет эти три случая с медицинских позиций. Наверное, недооценка особенностей заболевания у каждого конкретного пациента. У них имелись последствия воспалительных процессов – спайки, затрудняющие выделение при операции сосудов и протоков, а нередко и изменяющие их топографию (взаиморасположение). Кстати, выраженный спаечный процесс в таких случаях может расцениваться как противопоказание для малоинвазивных (лапароскопических) операций. Даже опытные хирурги, а может быть, тем более опытные хирурги при выраженных спайках, отказываются от лапароскопического доступа, выбирая лапоротомию. Да, большой несимпатичный рубец (шов), длиннее послеоперационные период, но меньше риск осложнений.
В двух первых случаях кроме того имелось недостаточное внимание и настороженность в послеоперационном периоде. Как показывает практика, своевременно насторожись врач подтеканием желчи по дренажу, выяви источник подтекания и устрани его, тяжелых последствий удастся избежать.
С правовых позиций общее то, что во всех этих случаях имеется классический состав преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, а именно: неправильные действия врача, нарушением им тех или иных требований нормативных документов, вызвали развитие нового, напрямую не связанного с предшествующим, заболевания (повреждения), которое и привело к смерти больного.
И в заключение: все же почему эту операцию не стоит считать опасной для пациента? Потому, что холецистэктомия – одна из наиболее часто выполняемых операций. По России данных найти не удалось, но в США в год выполняется более полумиллиона таких операций, потому вероятность столь фатальных случаев для пациента крайне ничтожна.
А вот для хирургов, особенно когда операция «поставлена на поток» и становится рутинной, шанс несколько расслабиться, не вникнув в особенности конкретного случая, имеется.
Поскольку врачей, выполняющих холецистэктомию, в тысячи раз больше, чем пациентов, подвергающихся этой операции, то и шанс стать субъектов преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, у них в тысячи раз выше. Правда, пациентов это вряд ли утешит.