Как выбрать подходящие тренинги? Выбор должен осуществляться специалистом с учётом, как минимум, следующих пунктов:
• цель лечения, поставленная на основе исследования анамнеза, диагноза, симптоматики, показаний и противопоказаний;
• состояние пациента на момент планирования курса лечения;
• наличие технической возможности для проведения конкретных процедур с БОС по опорной реакции;
• план реабилитационного курса в целом (учёт всех применяемых к пациенту видов лечебных воздействий).
Таким образом, при наличии достаточных знаний о пациенте и подходящем оснащении, основным для построения
алгоритма управления восстановительным курсом будет представление основных типов задач, которые можно решать с помощью БОС-тренингов по опорной реакции. Например, в таком варианте формулировки как «обучение, установление взаимосвязи, повышение стабильности позы, повышение маневренности» и так далее, или другой — в зависимости от привычного профессионального языка и целей, этапа реабилитации. Далее, в зависимости от установленных целей терапии — сделать выбор одного или нескольких типов тренингов, составив их в связную программу реабилитации.
Применительно к целям реабилитации (см. также раздел
«Место биоуправления по опорной реакции в Российских стандартах медицинской помощи»), задачи для применения биоуправления по опорной реакции можно соотнести с определениями МКФ, например, как в таблице 7.
В приложении (см. раздел «Словарь терминов») даны характеристики ряду используемых терминов.
На наш взгляд, с помощью «блоков», подобных представленным в таблице 7, можно описать стратегию применения БОС-тренингов для любого из состояний пациента, классифицируемых в актуальных разделах МКБ и МКФ. В достижении общей цели лечения может решаться несколько последовательных или параллельных задач, что предполагает, в том числе, последовательное или одновременное применение разных видов тренингов, разработку стратегии проведения
курса. При этом контроль эффективности лечения позволяет оценить верность подбора вида тренингов и нагрузок, и, в случае необходимости, внести коррективы в проводимый курс реабилитации.
Таким образом, алгоритм восстановительного курса с применением биоуправления по опорной реакции, при соблюдении других условий, следует выстраивать исходя из целей реабилитации. При этом стратегия достижения цели может объединять решения одновременно нескольких задач.
На примере ранее описанного [Романова и др., 2013] клинического наблюдения пациента И., 65 лет, проходившего лечение в неврологическом отделении МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, рассмотрим эти составляющие выбора тренинга подробно. Реальное клиническое описание — пример.
Ишемический инсульт в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии (кардиоэмболический подтип) на фоне ИБС, мерцательной аритмии, атеросклероза сосудов головного мозга и сердца, гипертонической болезни 2 степени, сахарного диабета типа 2. Вестибулоатактические расстройства с выраженным нарушением функции движения. По данным компьютерной томографии головного мозга выявлена зона ишемии в левом полушарии мозжечка. Диагностирован ишемический инсульт. В неврологическом статусе (до лечения): в сознании, контактен, ориентирован. Менингеальные симптомы отсутствуют. Черепно- мозговые нервы — глазные щели d = s, движения глазных яблок в полном объеме, горизонтальный крупноразмашистый нистагм при взгляде влево. Зрачки OD = OS, фотореакции сохранены. Акт конвергенции снижен. Язык по срединной линии. Сила мышц 5 баллов. Тонус мышц в левых конечностях низкий. Периостальные и сухожильные рефлексы d = s. Патологические знаки отсутствуют. В позе Ромберга падает назад и влево. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет с мимопопаданием слева. Сидеть без поддержки не может, падает влево. Стоять без поддержки не может. Чувствительные нарушения отсутствуют. По шкале NIHSS 6 баллов. Таким образом, у данного пациента с наличием выраженных вестибулатактических нарушений отмечается снижение способностей поддержания вертикального баланса и нарушение функции ходьбы. Анамнез: около 15 лет страдал гипертонической болезнью, с максимальными цифрами АД до 180/110 мм рт. ст. В 2003 году перенес трансмуральный инфаркт нижней стенки левого желудочка. Впоследствии стала беспокоить ангинозная боль на фоне физической и психоэмоциональной нагрузки, перебои сердца. Во время коронарографии остро возникли системное головокружение, тошнота, «пелена» перед глазами, появилось онемение левой половины лица, пациент отметил нарушение координации движений. При сохранной мышечной силе в конечностях не мог сидеть и стоять.
Исходя из диагноза, оценки состояния пациента, и прогноза успешности реабилитации, врачом были сформулированы цели применения БОС-тренинга на данном этапе стационарного лечения, которые можно соотнести с такими определениями из таблицы 7: «Вовлечение в процесс реабилитации, когнитивная стимуляция, повышение стабильности вегетативных реакций» и «Восстановление управления балансом тела и стабильности позы». Конкретно планировалось достижение возможности пациенту после курса лечения самостоятельно находиться в вертикализованном положении без опоры в течение не менее 15- 20 минут.
Учитывая тяжесть состояния больного, не адекватную реакцию на ортостаз, проводилась специальная безаппаратная (так как оборудования для БОС-тренингов в положении
«лежа» на тот момент в отделении не было — это касается технической возможности) лечебная гимнастика в положении пациента лежа, в первые 3 суток в течение 3–5 минут с постепенным увеличением времени до 7–10 минут. Регулярно контролировались показатели системной гемодинамики (АД, ЧСС) и сатурации. По достижении адекватной реакции на функциональную пробу «полуортостаз» вестибулярную гимнастику проводили в положении больного «сидя». Время занятий не превышало 10 минут. Далее через 7 дней, когда общее состояние пациента и показатели функциональной пробы на ортостаз оказались адекватными, было решено перейти к занятиям в положении «стоя» — тренингам с визуальной биологической обратной связью по опорной реакции. То есть, стало возможным начать запланированные тренинги с БОС по опорной реакции. Пациент демонстрировал достаточный уровень мотивации, что способствовало регулярным занятиям. Учитывая наличие у пациента жалоб на системное головокружение, в качестве вестибулярных супрессантов применяли дименгидринат 50–100 мг, метоклопрамид 10–20 мг внутрь или внутримышечно. В качестве дополнительной терапии использовался бетагистин.
Продолжительность первого занятия (тренинги типа П.1— И.1—С.1—Ц.1,2—У.2) составила 3 минуты, под контролем АД, ЧСС, сатурации и ЭКГ. В дальнейшем занятия на стабилометрической платформе продолжались ежедневно, с учетом субъективного состояния пациента и показателей системной гемодинамики. Постепенно время занятий увеличивалось с 3 до 15 минут, с добавлением тренингов типа П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1 и П.1—И.1—С.2—Ц.2—У.2. Более сложные тренинги на тот момент не использовались.
В итоге: достигнута отчетливая положительная динамика состояния пациента. При поступлении в стационар наблюдалось выраженное ограничение функции движения — самостоятельное вставание и передвижение даже в пределах палаты было невозможно. После курса лечения больной смог самостоятельно стоять, ходить с опорой в пределах помещения и обслуживать себя, что является хорошим достижением при имеющихся у него нарушениях. То есть, задачи применения БОС-тренинга по опорной реакции были выполнены.
При этом тренинги являлись составной частью комплексного лечебного процесса. Для контроля состояния пациента использовался простой стабилометрический тест на стабилоплатформе серии ST-150 — стояние в течение 30 секунд с закрытыми глазами — который проводился 1 раз в 2 дня начиная с 11-го дня лечения. На рисунке 12 видна динамика изменения одного из стабилометрических параметров, характеризующего качество функции равновесия — «индекса энергозатрат», иллюстрирующая улучшение двигательных возможностей пациента. Резкое ухудшение показателя во время теста № 3 (15-й день в стационаре) объясняется повышением артериального давления до 190/110 мм рт. ст., что послужило объективным основанием для отмены запланированного тренировочного занятия, несмотря на относительно хорошее общее самочувствие пациента и его готовность к проведению тренинга.
Таким образом, схематично алгоритм курса биоуправления по опорной реакции в данном случае можно было бы представить так:
Занятие 1. День 7 от поступления в стационар (начало тренингов)
Тренинг 3 минуты: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2
Занятие 2. День 8 от поступления в стационар Тренинг 3 минуты: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2
Занятие 3. День 9 от поступления в стационар Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2
Занятие 4. День 10 от поступления в стационар Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2
Занятие 5. День 11 от поступления в стационар
Тест 1. Тренинг 3 минуты: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 3
минуты: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 6. День 12 от поступления в стационар
Тренинг 4.5 минуты: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 3
минуты: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 7. День 13 от поступления в стационар
Тест 2. Тренинг 4.5 минуты: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг
3 минуты: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 8. День 14 от поступления в стационар
Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 3 минуты: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 9. День 15 от поступления в стационар
Тест 3. Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 4.5
минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 10. День 16 от поступления в стационар Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 11. День 17 от поступления в стационар
Тест 4. Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 7.5
минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 12. День 18 от поступления в стационар Тренинг 7.5 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 7.5
минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 13. День 19 от поступления в стационар
Тест 5. Тренинг 7.5 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг
7.5 минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 14. День 20 от поступления в стационар Тренинг 9 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 15. День 21 от поступления в стационар
Тест 6. Тренинг 9 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 6
минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 16. День 22 от поступления в стационар Тренинг 9 минут: П.1—И.1—С.1—Ц.1,2—У.2 + Тренинг 6 минут: П.1—И.1—С.2—Ц.1—У.1
Занятие 17. День 23 от поступления в стационар Тест 7.
Обоснованность ожидаемого эффекта от проведения процедур с БОС по опорной реакции, а значит и эффективность восстановительного курса, зависит от адекватности выбора вида тренинга типу решаемой задачи. В обычной практике, построение алгоритма курса не обязательно должно быть столь формализованным, как в предлагаемом описании. Здесь подробное описание представлено для максимальной наглядности, детальности процесса. Более комфортным для восприятия подходом является построение алгоритма, основанное на практическом знании врача и уверенном его ориентировании в возможностях конкретного аппаратно-программного комплекса. Хорошо изучив доступные при конкретном оснащении тренинги, построение аналогичных алгоритмов представляется простым и легким для специалиста. Еще больше этот процесс облегчает наличие автоматизации (в компьютерной программе).