Здравствуйте, уважаемые читатели.
В данной статье хочу рассказать о том, когда в случае появления острой боли в суставе стоит заподозрить наличие подагры.
Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением в различных тканях организма кристаллов моноурата натрия (соль мочевой кислоты) и развивающимся в связи с этим воспалением.
Этиология и патогенез
Неприменным условием развития подагры является гиперурикемия, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором происходит образование кристаллов моноурата натрия. Формирование кристаллов моноурата натрия возможно и при более низком уровне мочевой кислоты (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин.
Основными причинами гиперурикемии(повышенного содержания мочевой кислоты) являются:
1 Генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции(обратного всасывания) и снижению экскреции(выделения) мочевой кислоты с мочой либо приводящие к ее гиперпродукции.
2 Избыточная масса тела и ожирение, повышенное артериального давления, почечная недостаточность, прием алкоголя, потребление большого количества животного белка, потребление большого количества сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания.
3 Прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина A, салицилатов).
Кристаллы моноурата натрия, накапливающиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, запускают каскад иммунных и воспалительных реакций. Клинически это проявляется острым приступом артрита.
Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с накоплением в суставах и окружающих тканях кристаллов моноурата натрия, протекает вне острого приступа артрита.
Основные клинические проявления подагры:
Повторяющиеся атаки острого артрита,
накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов (узелковых образований), нефролитиаз(почечнокаменная болезнь), подагрическая нефропатия.
В развитии подагры выделяют 4 стадии:
- бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием отложения моноурата натрия в тканях.
- бессимптомная гиперурикемия с накоплением моноурата натрия в тканях, но без приступов артрита и без образования тофусов.
- отложения моноурата натрия в тканях с развитием острого подагрического артрита или предшествующим эпизодом подагрического артрита.
- хроническая тофусная подагра - пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным обследования, функциональными нарушениями.
Провоцирующими факторами возникновения подагрического приступа являются обильная, богатая пуринами мясная, жирная пища и употребление алкогольных напитков.
Критерии подагры
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или микроскопией.
В. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе
2. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления в суставе, которые достигают максимума в течение 6-12 часов.
3. Моноартрит – поражение одного сустава
4. Гиперемия кожи над пораженным суставом
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе стопы
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение суставов стопы
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
Бывают случаи, когда в крови имеется гиперурикемия, но приступ подагры не развивается, а во время острой атаки сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным.
10.Асимметричный отек суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
12.Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости
Для определенного диагноза подагры достаточно выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б)
При невозможности проведения указанных исследований диагноз ставится при наличии совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков.
"Золотым стандартом" диагностики подагры является метод поляризационной микроскопии, для этого используют поляризационный микроскоп.
Отсутствие кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%)
Ультразвуковое исследование суставов.
Этот метод может быть использован для ранней диагностики подагры, до развития приступа подагры.
Ультразвуковые признаки подагры
- "двойной контур", вид "метели" в синовиальной жидкости
- гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)
Рентгенологическое исследование суставов в ранней диагностике подагры не используется из-за отсутствия характерных изменений
Рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения.
Выполнение рентгенограмм используют для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.
Лечение подагры
Целью лечения является снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до < 300 -360 мкмоль/л, для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита.
При очень низком уровне мочевой кислоты 180 мкмоль/л в сыворотке крови увеличивается риск некоторых заболеваний (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, бокового амиотрофического склероза), поэтому нецелесообразно снижать уровень мочевой кислоты до этой цифры.
Для этого используют как назначения препаратов, угнетающих образование мочевой кислоты и ее солей в организме, усиливающих ее выведение с мочой, так и ограничивают в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела при наличии ожирения.
- НПВП и колхицин являются препаратами первой линией.
Лечение, особенно колхицином, необходимо начинать как можно раньше от начала приступа артрита.
Рекомендуется начинать с низких доз с последующим их титрованием по схеме. Низкие дозы колхицина (до 1,5 мг в сутки) не менее эффективны, чем высокие, которые не рекомендуется использовать из-за частого развития побочных эффектов.
При неэффективности монотерапии возможно использование комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов и колхицина.
- Рекомендуется введение глюкокортикоидов внутрисуставно или внутримышечно, назначение средних доз глюкокортикоидов перорально в течение 3 - 5 дней с полной отменой препарата за 10 - 14 дней.
Данная терапия эффективна и сопоставима по безопасности с нестероидными противовоспалительными препаратами в лечении острого приступа артрита.
Назначают глюкокортикоиды больным с моноартритом, при невозможности назначения нестероидных противовоспалительных препаратов или колхицина.
- Назначение моноклональных антител к интерлейкину-1 (канакинумаб) рекомендуется пациентам с наличием абсолютных противопоказаний и/или неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа артрита.
- Рекомендуется проведение уратснижающей терапии всем пациентам со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита не реже 2 приступов в год, хроническим артритом, наличием тофусов.
При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 .
Предупреждает образование кристаллов моноурата натрия и обеспечивает растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия.
Аллопуринол –должен быть назначен в исходно низкой дозе с последующим увеличением каждые две-четыре недели.
При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.
В случае развития побочных эффектов, связанных с применением аллопуринола, возможно назначение других ингибиторов ксантиноксидазы, урикозуриков.
Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом(почечнокаменной болезнью), при сниженной функцией почек.
Рекомендуется назначение других ингибиторов ксантиноксидазы - фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, его эффективность в отношении влияния на сывороточный уровень мочевой кислоты при применении средних доз препаратов превышает таковую у аллопуринола.
Профилактика суставных атак в течение первых месяцев антигиперурикемической терапии может достигаться колхицином и/или НПВП, под прикрытием омепразола.
У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют, за исключением назначения диуретиков по жизненным показаниям.
Бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре. Необходимости проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии нет.
Следует помнить, что растворение кристаллов моноурата натрия в первые месяцы от начала уратснижающей терапии может приводить к увеличению частоты приступов артрита и плохой приверженности к лечению.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение подагры показано в тех случаях, когда образующиеся тофусы приводят к развитию тяжелых осложнений - туннельных синдромов, спинномозговой компрессии, функциональных нарушениях.
- Рекомендуется коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, гипергликемии, ожирения и отказ от курения.
При наличии у пациента с подагрой гипертонической болезни рекомендовано использование лозартана, амлодипина и фенофибрат, так как эти препараты обладают умеренным урикозурическим эффектом.
Прием диуретиков, особенно тиазидных и петлевых не рекомендовано, т.к они способствуют росту уровня мочевой кислоты в крови, обострений аритрита.
Пациентам с ожирением рекомендовано уменьшение веса, так как это приводит к уменьшению гиперурикемии. Назначается диета с низким уровнем пуринов и с низкой энергетической ценностью.
Содержание Белка 70г жиров 80г углеводов 240 г
Содержание Белка 80-90г жиров 80-90г углеводов 350г в рационе при нормальном весе
Назначают диету с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков. Алкоголь, особенно пиво и крепкие спиртные напитки являются независимым фактором риска развития подагры.
Фуктоза (прежде всего, в виде подслащенных напитков) является независимым фактором риска развития подагры, поэтому исключают сладкие напитки с фруктозой.
Наибольшее количество пуринов содержится в цыплятах, телятине, печени, почках, языке, мясных экстрактах, бульонах, шпротах, сельди, мясных копченностях, говяжем, свинном, кулинарном жире, щавеле, шпинате, малине, инжире, шоколаде, какао, кофе.
Необходимо исключить данные продукты из рациона.
Ограничить
Рыба- сельдь, сардины, ракообразные, икра
Мясо-телятина, свинина, птица, бульоны
Бобовые, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат
Ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.
Ограничивают соленые и маринованные овощи.
- Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, приводит к снижению сывороточного уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита
Потребность в белках животного происхождения обеспечивается за счет молока и молочных продуктов
Ограничивается введение животных жиров
С целью увеличения щелочных валентностей в диету включают цитрусовые, щелочные минеральные воды.
Кулинарная обработка
Пища дается в не измельченном виде, приготовленная на пару, отварная.
Овощи, фрукты в сыром, запеченном, вареном виде.
Мясные и рыбные блюда даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.
Общее количество жидкости до 2,5 литров, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы в виде некрепкого чая, морсов, соков, щелочных минеральных вод.
Противопоказано голодание.
В период обострения заболевания назначается строгий постельный режим, диета и медикаментозная терапия.
Диета, должна состоять преимущественно из жидкой пищи.
Профилактика
Медикаментозная профилактика подагры (назначение уратснижающих препаратов) проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных новообразований, прежде всего, пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями.
Статья носит ознакомительный характер.
Назначает лекарственные препараты только врач.