Контроль сфинктеров
(образование навыка чистоплотности)
Грудной ребенок опорожняет мочевой пузырь и кишечник обычно сразу после кормления, особенно в первые 8 месяцев жизни. Его можно "приучать" сидеть на горшочке начиная с 6-8 месяцев. Этот рефлекс может исчезнуть при прорезывании зубов, изменении некоторых привычек и особенно когда ребенок начинает ходить без поддержки (12-16 месяцев). Контроль сфинктеров у грудного ребенка не может быть произвольным; ребенок начинает сознательно пользоваться горшочком не раньше 15 или 18 месяцев.
Первый признак произвольного контроля наблюдается, когда ребенок, желая помочиться, показывает пальцем на горшочек. Он извещает мать, но не дает ей времени прийти ему на помощь. Лишь между 18-м и 24-м месяцами ребенок своевременно предупреждает окружающих и может подождать, пока его посадят на горшок. В 2,5 года некоторые дети сами спускают штанишки и садятся на горшочек без посторонней помощи, гордясь своим достижением. Контроль выведения фекалий устанавливается обычно раньше контроля мочевого пузыря. К 2,5 годам большинство детей лишь случайно мочатся в штаны. Девочки становятся чистоплотными раньше, чем мальчики.
В образовании навыка чистоплотности участвуют следующие факторы.
а) Созревание. Механизм контроля сфинктеров весьма сложен и зависит от созревания нервной системы. Существует некий семейный компонент: некоторые дети привыкают быстрее или медленнее к чистоте, как это наблюдается и в случае сидения, ходьбы или речи. Энурез* имелся обычно и у других членов семьи. Любой ребенок последовательно проходит следующие стадии: автоматическая эвакуация мочевого пузыря (в младшем грудном возрасте); осознание наполненности мочевого пузыря (ребенок в возрасте 18 месяцев извещает мать); противодействует сокращению мышц мочевого пузыря и удерживает мочу благодаря подъемной мышце заднего прохода; стадия, при которой ребенок может контролировать внутрибрюшное давление при помощи диафрагмы и брюшных мышц,
последняя стадия - ребенок может выпускать мочу или прерывать струю, независимо от наполненности мочевого пузыря. Емкость мочевого пузыря ребенка в возрасте 2,5 лет вдвое больше, чем у ребенка в 2 года.
б) Воспитание. Ребенок учится контролировать мочевой пузырь отчасти из подражания, отчасти благодаря воспитанию. Последнее состоит главным образом в помощи, оказываемой ребенку по мере развития; если мать не дает ему возможности помочиться сразу, когда он изъявил это желание, ребенок труднее приучится пользоваться горшочком.
в) обусловленность. Грудного ребенка можно побудить мочиться путем контакта ягодиц краями горшочка. Если ребенка наказывают за то, что он не использовал горшочек или заставляют сесть на горшочек, когда ему хочется бегать, он будет "обусловлен" противиться горшочку, ассоциируя образование навыка с понятием наказания.
г) Формирование личности ("я") и характера ребенка. Начиная с года ребенок находится в разгаре периода отрицания, и любая попытка заставить его выполнить что-либо против воли (в особенности "делать" в горшочек) оканчивается неудачей. Некоторые дети более своенравны, чем другие, и похожи своих родителей. Ребенку доставляет удовольствие видеть,как весь дом заботится о том, чтобы он сходил на горшок. Мать садится около него и лаской и лестью пытается убедить его, в то время как он наслаждается своим отказом; горшочек служит ему средством передвижения, игрушкой или "шляпой”. Ребенок может удовлетворять "я" и потребность привлечь к себе внимание и другими средствами, не только отказом от горшочка. К несчастью, момент приобретения навыка чистоплотности точно совпадает с моментом отрицания. Наибольшая часть сфинктерных расстройств происходит из-за того, что ребенка принуждают, а ребенок отказывается от принуждения.
Проситься на горшочек без нужды еще одно средство привлечь внимание. Ребенок вскоре обнаруживает, что, ему попроситься на горшок, мать оставляет все, чтобы заняться только им, и он начинает проситься на горшок каждые пять минут. Мать не смеет ему отказывать, думая, что ребенку действительно нужен горшочек и он не приучится к горшку, если она не побежит за ним немедленно. Правда, в этом возрасте мочеиспускание дело срочное и ребенок будет чистым, если окружающие об этом заботятся, но выяснить, является нужда реальной или только маневром, чтобы привлечь внимание, нелегко. В последнем случае мать не должна удовлетворять желание ребенка и приносить горшок только через определенные промежутки времени, которые считает подходящими. Если ребенок мочится слишком часто, надо обратиться к врачу.
д) Личность матери и отсутствие знаний. Мать, которая начинает "дрессировать” ребенка слишком рано, по всей вероятности, столкнется с отказом садиться на горшок. Мать не отдает себе отчета в нормальных вариациях усвоения чистоплотности и, к полному отчаянию, констатирует, что в этом отношении её ребенок отстал от других. Она наказывает ребенка, а он реагирует, отказываясь от горшочка или мочась в штаны. Некоторые матери ошибочно полагают, что условный рефлекс (соприкосновение с краями горшочка, шум стекающей воды и т.п.) равноценен произвольному контролю. Они не понимают нормальной последовательности процессов (пункт а) и упрекают ребенка, что он предупредил слишком поздно.
е) Психологический стресс. Страх или беспокойство могут задержать образование навыка чистоплотности и, вдобавок, привести к потере недавно приобретенного контроля. Несчастный ребенок, который не чувствует себя в безопасности, может возвращаться к прежним привычкам из-за какой-нибудь ревности, определения в больницу, семейной неприятности или чрезмерной строгости.
ж) Лень. Из-за боязни холода, сквозняка или если туалет находится слишком далеко, ребенок предпочитает "делать в постель", не вылезая из нее.
з) Глубокий сон. Некоторые врачи и родители утверждают, что часть детей, которые ночью мочатся в постель, спят глубоким сном.
и) Социальные факторы. Непроизвольные мочеиспускания у некоторых детей старше 2,5 лет могут быть связаны с неблагоприятной семейной обстановкой: ссоры или правонарушения родителей, материальные трудности, низкий воспитательно-образовательный уровень, халатность в отношении формирования гигиенических навыков ребенка, наказание его, анксиозность родителей и пр. Зачастую эти факторы сочетаются.
Контроль кишечника
В контроле сфинктера заднего прохода участвуют те же факторы, что и в контроле мочевого пузыря. Возраст, когда образуется навык испражняться только в горшочек весьма различен. Некоторые дети приобретают его очень рано, и он сохраняется в дальнейшем, в то время как другие делают в штаны" и в два года. Ребенок в 18 месяцев проходит через стадию так называемой "копрофилии” (влечение к калу) и проявляет повышенный интерес к своим испражнениям и к уборной. Он в восторге от того, что интерес семьи "сосредоточен” на его испражнениях и обнаруживает, что родители бессильны перед его отказом не только принимать пищу, но и "делать" на горшочек; и в том и в другом случае это вызывает споры и беспокойство. У него превосходное настроение, потому что он постоянно в выигрыше. Ему нравится создавать "инцидент" или пачкать Штанишки, только разрешают встать горшочка. Социальные факторы играют важную роль в контроле сфинктеров и, вообще, в приобретении всех гигиенических навыков.
На практике к 12 месяцам родители должны помещать горшочек около кроватки усаживать ребенка самое большее на 10 минут, объясняя, для чего он предназначен. Если ребенок хочет встать, не надо удерживать. Желательно, чтобы знал, существует горшочек и родители рады, когда он им пользуется. В семьях, где есть дети постарше, горшком можно пользоваться одновременно. Благодаря подражанию, дети, имеющие более старших братьев и воспитывающиеся в яслях, быстрее приучаются пользоваться горшочком. Ребенок, более долгое время находившийся в пеленках, труднее осознает, мокрый он или сухой. Когда он носит штанишки, ощущение стекающей по ногам мочи ему неприятно. С другой стороны, пеленки создают впечатление, что он еще маленький. Это может послужить фактором, замедляющим формирование навыка чистоплотности.
Контроль мочевого пузыря формируется позже контроля сфинктера заднего прохода. Лишь после 18-20 месяцев ребенок способен произвольно задерживать мочеиспускание. До тех пор ребенка не надо садить на горшочек в "определенные часы", а только тогда, когда у него появляются признаки желания мочиться. Облегчаясь только тогда, когда возникают маленькие признаки желания, ребенок ощущает удовлетворение, которое он никогда не испытал бы, если бы его постоянно сажали на горшочек. Это удовлетворение наилучший элемент успеха в приобретении навыка чистоплотности.
Пройдет еще 4-5 месяцев до тех пор, пока ребенок будет сознавать необходимость мочиться, но и проситься на горшочек (к 2 годам).
Вначале необходимы внимание и быстрота в действии, если ребенок дает знать, что ему хочется на горшочек (при помощи крика), потому что он не может ждать. Такая "срочность" в дальнейшем исчезает; он сможет подождать (раздевание, принесение горшочка). В скором времени от приобретения навыка чистоплотности дети произвольно задерживают мочеиспускание и выделение испражнений ввиду того, что им не хочется оставить игрушки или же прервать свои "дела”. В таких ситуациях могут иметь место случаи непроизвольного выделения. Для предупреждения таких ситуаций мать должна прервать на время игру и внушить ребенку, что необходимо сесть на горшочек.
Ночью ребенок еще не в состоянии контролировать себя; он может мочиться в постель даже во время можно помочь, сажая на горшочек перед тем, как уложить спать. Пока он еще мочится ночью, в постель следует подкладывать чистые пеленки. Лучше пользоваться пеленками, чем ругать, когда он мочит простыни. Не надо будить ребенка ночью, чтобы высадить на горшочек. Он не может оставаться чистым всю ночь, пока не выработался полный контроль сфинктеров в течение дня. Обычно ребенок становится чистоплотным и ночью в 2,5-3 года (некоторые дети и сами встают ночью и мочатся без посторонней помощи).