«Этот пост не про меня» - подумали вы. 1,568,000 ежегодно с вами не согласятся. Гонорея - это вторая по распространённости бактериальная инфекция, передающаяся половым путем. Почему я так сильно загоняюсь на эту тему и вам советую? Потому что гонококковая инфекция у женщин чаще всего течет бессимптомно. Приводит к воспалению органов малого таза и часто к трубному бесплодию. Это из серии: ничем не болела, а трубы не проходимы.
Кто в последний раз вообще видел гонорею? Коллеги, ау? Я ни разу. Хламидий, трихомонад, микоплазм гениталум видела-перевидела. Но где же гонококк? Закрадываются тревожные мыслишки, что его гораздо больше, чем определяют используемые нами анализы. Давайте разбираться.
Я честно пыталась найти информацию по заболеваемости гонореей в России. Не нашла.
Если обратиться к статистике CDC то гонорею выявляют в 152 случаях а 100.000 женщин. То есть с СПБ где-то прячутся 8 тыс женщин гонореей. Но их никто не видит. Как я и указала во введении, гонорея в России просто не существует. Не существует на столько, что моя заведующая на одной из работ сказала: «Зачем ты берешь ПЦР на гонококк? Хоть раз тебе приходил положительный ответ? Не трать деньги пациентов на фигню». Реально… никто из моих знакомых никогда не видел гонорею у женщины и информацию о ее лечении пылится на задворках клинических рекомендаций.
Почему так происходит и что с этим делать, попробуем порассуждать в конце.
А пока…
Кому нужно сдавать ПЦР на гонококк?
· сексуально активным женщинам младше 25 лет раз в год;
· женщинам старше 25 лет, если у них новый половой партнер, несколько половых партнеров, партнер с несколькими половыми партнерами, партнер у которого обнаружены ИППП.
Наши дополняют:
· перед планированием беременности;
· во время беременности;
· после сексуального насилия;
· при выявленных воспалительных заболеваниях органов малого таза (как всегда, без уточнений, но подразумевается сальпингит, абсцесс малого таза и тд).
Что сдавать?
Золотой стандарт это NAAT (Nucleic Acid Amplification Test). Но мы живем в России, извини. Поэтому мы используем ПЦР. Тоже неплохо. Можно сдавать мазки из влагалища, цервикального канала, и мочу. Да-да, женщинам тоже можно сдавать мочу на ИППП. Но CDC отдает предпочтение вагинальным мазкам.
Тут я вставлю свои 5 копеек. Многие гинекологи, как и моя бывшая заведующая недооценивают хитрость гонококка. Не позволяйте себе идти на поводу у чужих когнитивных искажений: если я не вижу, значит этого не существует. Но я встречаюсь часто с еще одним высшего порядка: ПЦР на гонококк брать не будем, вместо этого возьмем мазок на флору. Логика заключается в том, что в протоколе мазка на флору указаны трихомонады и гонококк. И всегда написано «отрицательно». Это шаблоны 30 летней давности, которые ни у кого не поднимается рука стереть.
Дело в том, что в СССР не было не только … но и ПЦР. Единственным доступным методом диагностики ИППП была микроскопия мазка. Хламидии - это внутриклеточные агенты, их увидеть под микроскопом без шансов. О микоплазме гениталум узнают много позже. А вот гонококк и трихомонаду увидеть в мазке можно. Если использовать специальную окраску, и посмотреть мазок пока женщина натягивает штаны. С трихомонадой это прокатывает, об этом в следующий раз. А гонорея - тухло, плохо, но как-то увидеть можно было. Отсюда взялась классика проф. осмотров: мазок на флору + онкоцитология. Но мы живем не в СССР. ПЦР доступно. Зачем же использовать плохой и неэффективный метод из прошлого, когда есть ПЦР? Также думает и лаборант, который смотрит ваш мазок. Поверьте, даже не пытается там ничего увидеть. Поэтому дамы, коллеги, давайте делать нормально: ПЦР.
CDC не рекомендует использовать вагинальный или цервикальный мазок как метод диагностики гонорея в виду низкой специфичности и чувствительности.
Справедливости ради, микроскопия мазка с окраской по Граму у мужчин является классным методом диагностики и демонстрирует до 95% чувствительности и 99% специфичности.
В некоторых спорных случаях, когда гонококк сильно подозревается, но не выявляется, или, когда произошла неудача лечения, можно сделать посев с определением чувствительности к антибиотикам. Но гонококк - та еще капризуля, поэтому дело нужно доверять профессионалам.
Чем лечить?
Тут тоже приколдес. Вроде я вас полстатьи пугаю, как же ужасен и коварен этот гонококк… а лечится он одной таблеткой. К моему мужу на прием как-то пришел парень, который требовал серьезнее отнестись к его проблеме: что значит одна таблетка?
Это может быть гентамицин, азитромицин или цефиксим.
Отдельного разговора заслуживает гонококк, резистентный к стандартным протоколам.
Контрольное обследование.
Через 4 недели от конца лечения. До этого контакты без презерватива ни-ни.
Что половым партнерам?
Обследовать и лечить обязательно.
Какие выводы мы можем сделать? Не могу сказать, что данный инвестигейшн привел меня к разгадке гонококкового вопроса. Конечно, косяк явно заключается и в том, что доктора часто отговаривают пациентов от ПЦР, в том, что пациенты редко сами инициируют поход на ИППП-мазок, в том, что коряво берут. Также не стоит забывать, что антибиотики российские женщины имеют привычку хлестать на любые сопли. Возможно, гонококк действительно в этом плане не выдерживает широты русской души и его действительно мало. Но что-то мне подсказывает, что все же диагностика нас частно подводит. А это значит, что расследование только начинается ...
Источники: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf