Как идет реализация федерального проекта по онкологии в РФ.
В национальном проекте «Здравоохранение» проект по борьбе с онкологическими заболеваниями является одним из ключевых. В ходе его реализации необходимо провести модернизацию онкодиспансеров, создать центры амбулаторной онкологии, подготовить высококвалифицированных онкологов. О том, как шла эта работа в 2021 году и что еще предстоит сделать, говорили участники панельной дискуссии «Борьба с онкологическими заболеваниями: вызовы, решения, итоги», которая прошла в Москве в декабре в рамках форума «Здравоохранение в России-2021», организаторами которого выступили Комитет Госдумы РФ по охране здоровья и Фонд Росконгресс.
Об эффективности мер, принимаемых в ходе реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», уже можно судить по некоторым цифрам. Так, в 2020 году смертность от новообразований в России составила 289,9 тыс. человек, что на 1,9% меньше, чем годом ранее. Несмотря на пандемию, реализация проекта по онкологии продолжается. Стоит задача к 2024 году переоснастить как минимум 160 диспансеров и больниц в регионах, организовать не менее 420 центров амбулаторной онкопомощи, открыть 18 референс-центров, которые будут помогать ставить и проверять диагнозы с помощью самых современных методов.
При этом доступность и качество онкологической помощи на всех этапах должны быть реализованы в контексте пациентоориентированности. Важнейшим блоком проекта является комплекс решений, направленных на предупреждение заболеваемости раком. Речь идет о доступности своевременных медосмотров и скринингов, повышении онконастороженности врачей и пациентов, а также о профилактике факторов риска. По данным ВОЗ, примерно одна треть всех случаев смерти от рака обусловлена неправильным образом жизни, вредными привычками и некачественным питанием, что делает продвижение ценностей ЗОЖ одним из приоритетных направлений государственной стратегии противодействия экспансии онкозаболеваний.
Лечение по порядку. Для реализации в том числе пациентоориентированного подхода при лечении онкопациентов в апреле 2021 года Минздрав России утвердил новый порядок оказания помощи таким больным. «Почему потребовалось его вводить и почему сама идея нового порядка медицинской помощи онкологическим пациентам вызывает много дискуссий именно теперь? Дело в том, что в существующей системе накопилось много таких проблем, как неконкретные требования к организации деятельности медицинских организаций, неконкретизированные этапы маршрутизации, отсутствие требований к обязательному проведению консультаций в сложных клинических случаях. Они приводили к тому, что в непрофильных учреждениях, отделениях, не имеющих подготовленных соответствующим образом специалистов, не обладающих материально-технической базой, оказывалась некачественная медпомощь при различных онкозаболеваниях, то есть пациенты недополучали услуги», — пояснил генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии», директор МНИОИ имени П.А. Герцена, главный внештатный онколог Минздрава РФ Андрей Каприн.
Он рассказал, что в основе всех изменений нового порядка лежит ориентированность на пациента при оказании медпомощи на всех уровнях. «Документ явился итогом работы ведущих экспертов в области онкологии. При его создании хочу отметить роль общественных пациентских организаций, которые проявили самую активную гражданскую позицию в отстаивании прав и интересов онкологических пациентов. Я им очень за это признателен», — подчеркнул Андрей Каприн.
Порядок установил новые требования и по оснащению, составу, структуре медорганизаций, оказывающих помощь по профилю «онкология». «Выстроилась система маршрутизации пациента на уровне каждого субъекта РФ, удалось усилить роль врачебного консилиума в тактике лечения пациента, особенно сейчас, во время пандемии, когда не все клинические рекомендации остаются стандартными, когда пандемия, например, вмешивается в середине агрессивного лечения в судьбу пациента и его терапии, — отметил он. — Тогда мы понимаем, что нужна персонификация и обязателен врачебный консилиум, причем экстренный. Вообще во время пандемии может быть вдвойне увеличено число врачебных консилиумов, потому что многие больные, к сожалению, будут попадать в ситуацию прерванного цикла лечения, заявленного клиническими рекомендациями».
Кроме того, порядок регламентировал и систему оказания помощи по профилю «радиология и радиотерапия». И это, по словам специалиста, очень важно, потому что эти методы в некоторых медорганизациях, особенно где есть радиотерапия, использовались часто хаотично. Уточнены правила оказания медпомощи взрослым онкобольным с диагнозами, входящими в рубрики С00-С97, Д00-Д09, Д37, Д48, включены рубрики больных с подозрением на онкологические заболевания и, что важно, с диагнозами Д37 и Д48.
В условиях оказания медпомощи также даны уточняющие определения амбулаторной стационарной помощи, помощи в дневном стационаре, например, когда предусматриваются условия медицинского наблюдения и лечения в дневное время и когда не требуется круглосуточное наблюдение. Особенно удобно это делать с помощью центров амбулаторной онкологической помощи, и медицинское сообщество уже оценило их важную роль.
Произошли изменения и в разделе первичной медицинской помощи. «Для определения врачебной тактики выделены рубрики МКБ-10 — это наиболее тяжелые заболевания, по которым требуется консультация референс-центра на базе 18 федеральных центров, — сообщил Андрей Каприн. — Была определена и возможность оказания помощи с применением телемедицинских консультаций. Уже сейчас именно при помощи телемедицины мы опосредованно видим подготовку специалистов в регионах. Чем меньше в регионе проводится этих консультаций, тем чаще видим, что хуже подготовлены там врачи. Ведь в ходе консультации им приходится отвечать на вопросы федеральных экспертов. И другая взаимосвязь: чем больше консультаций, тем меньше больных к нам поступает из этой территории, а чем меньше их, тем больше запущенных больных приезжают из региона. Это даже может уже стать темой для научной работы — количество телемедицинских консультаций и количество больных в федеральных центрах».
Новый порядок предусматривает и возможность самостоятельного обращения пациента в федеральный центр. Для этого необходимы лабораторные, инструментальные и другие виды исследований, подтвержденный диагноз и обоснование необходимости получения специализированной медпомощи, в том числе высокотехнологичной, именно в федеральном центре. Однако, по словам Андрея Каприна, сегодня региональные онкодиспансеры довольно хорошо оснащены высокотехнологичным оборудованием как для диагностики, так и для лечения пациентов, чтобы эффективно справляться с простыми случаями лечения, а в сложных клинических случаях через телемедицину консультировать их и направлять в федеральный центр.
В новом порядке обозначены также требования к персоналу и оборудованию, сообщил генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения РФ Виталий Омельяновский. «В ближайшее время порядок и лицензирование медорганизаций через определенные информационные ресурсы должны будут быть связаны, и лицензирование будет проходить именно на основе порядков», — отметил он.
За ценой не постоим. То, что борьба с онкологией находится в зоне особого внимания, подтверждают и средства, выделяемые государством на эти цели. «На лечение онкологических пациентов за три года направлено почти 800 млрд рублей, — сообщила заместитель председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Ольга Царева. — По объему выделенных средств с этим направлением может соперничать только COVID, так как именно на борьбу с пандемией сегодня направляется наибольшее количество средств. И даже на сердечно-сосудистые заболевания выделяется меньше денег. Важно, что объемы этого финансирования на следующий год не снижаются, а, напротив, растут за счет средств, выделяемых из федерального бюджета».
Для борьбы с онкозаболеваниями в базовую программу ОМС включена диспансеризация, которая при наличии показаний может проводиться в два этапа. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.12.2019 № 1940 осуществляется стимулирование медработников, особенно первичного звена, за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами диагностических, инструментальных или лабораторных исследований. «Средства в системе ОМС используются очень ритмично, кроме того, ФГУ с этого года финансируются непосредственно напрямую из бюджета Федерального фонда ОМС», — подчеркнула Ольга Царева.
Робот в белом халате. При лечении пациентов с онкологическими заболеваниями не обойтись без современных цифровых технологий, убежден председатель Комитета ГД по охране здоровья Дмитрий Хубезов. «COVID занимает сейчас первые полосы всех новостных лент, и борьба с ним отнимает много сил и средств, но, с другой стороны, именно он подтолкнул нас к развитию многих вещей, которые сегодня используются. Это и цифровизация, и синтетическая биология, ведь те технологии, которые использовались и для создания вакцин, легли в основу многих препаратов, которые будут применяться и в онкологии, — уверен он. — Это тоже следующий шаг. Ну и, безусловно, телемедицина — эти технологии сейчас наиболее востребованы, в первую очередь потому, что у нас огромная страна с огромными отдаленными территориями».
Если же говорить о ценностно ориентированной системе, то она, по мнению парламентария, должна складываться, с одной стороны, из эффективности здравоохранения, когда необходимо точно считать, сколько средств тратится на решение какой-либо задачи и достижения поставленного результата, с другой, учитывать запросы и ожидания пациентов. «Поэтому цель этого подхода — чуть сдвинуть акцент в сторону того, чего хочет пациент, — подчеркнул Дмитрий Хубезов. — Как раз финансирование наших докторов в первичном звене при выявлении онкозаболеваний абсолютно точно вкладывается в эти рамки. Но, к сожалению, эти средства мы полностью не осваиваем».
Еще одной важной проблемой глава Комитета ГД назвал недостаток кадров. «Наиболее традиционный подход для ее решения, который чаще всего используется, — это взять побольше специалистов, обучить их, создать для них хорошие условия для работы, выдать жилье и подъемные, например по программе «Земский врач». Но при этом мы практически не рассматриваем другое решение — применение искусственного интеллекта, — сказал он. — Пока основное направление, где он уже активно применяется, — это диагностика, прежде всего скрининговая, рентгенодиагностика. Я знаю регионы, где это уже активно внедряется, и, безусловно, за этим будущее. Уверен, что в самое ближайшее время системы обучения машин будут стоять на потоке, и это в том числе поможет нам решить в какой-то степени кадровую проблему, хотя, конечно, врача здесь полностью ничего не заменит».
Дмитрий Хубезов уверен, что искусственный интеллект можно использовать при эндоскопических исследованиях. «Это уже применяется в Японии и рассматривается к использованию в Евросоюзе, — сообщил он. — Например, при эндоскопическом исследовании толстой кишки. И, по сути, не за горами тот момент, когда так называемые рутинные исследования будет выполнять искусственный интеллект».
ИИ, по его словам, может быть незаменимым и при регуляции потоков пациентов, ведь правильная маршрутизация в онкологии крайне важна. Дмитрий Хубезов привел пример регионов, в которых у медиков есть возможность по мобильному приложению отследить полностью движение пациента: сколько времени у него затрачивается на получение гистологического исследования, сколько на постановку диагноза, как он потом в случае необходимости попадает на паллиативное лечение, и так далее. «Всю эту работу искусственный интеллект может взять на себя. Поэтому в онкологии его сфера приложения огромна», — подчеркнул он.
Предстоит поработать над качеством. Реализация федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями пока не решает многих проблем, с которыми сталкиваются пациенты. «Если мы хотим создать переориентированную систему, то нельзя ее оставить без результатов на местах, — утверждает председатель исполнительного комитета, МОД «Движение против рака» Светлана Бокова. — Мы очень много проводим опросов. И они показывают, что пациенты сталкиваются с еще очень большим количеством проблем. Так, серьезная часть затрат из собственных средств пациентов приходится на диагностику, так как значительное время у них уходит на постановку диагноза. Потому что все в комплексе, к сожалению, не получается сделать — сдать все анализы, пройти все обследования. Проходит время, а для онкологических больных время — это жизнь, поэтому они и делают это за свой счет, чтобы быстрее поставить диагноз и начать лечение».
Следующая статья расходов больных раком — это лекарственное обеспечение. Немало средств уходит и на транспортные расходы. Светлана Бокова сообщила, что порой люди не могут приехать на консультацию в федеральные центры, потому что это очень дорого. «Иногда большие затраты нужны и для того, чтобы добраться даже до центра какого-то региона из глубинки. Как правило, пациент не в состоянии ездить на обычном рейсовом транспорте, ему нужна машина, человек для сопровождения, и далеко не все могут себе это позволить», — подчеркнула она.
64,8% больных сталкиваются с задержкой получения льготных лекарственных средств: кому-то не выписывают рецепт, где-то нет необходимых препаратов в аптеке или онкодиспансере.
Не менее сложный вопрос — реабилитация. Светлана Бокова считает, что она должна начинаться иногда даже до применения того или иного метода лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь. На деле же 77% пациентов не назначается реабилитация. «А чего греха таить, большинство из них даже не знают, что такая возможность у них должна быть, — говорит она. — Уверена, что на всех этапах лечения онкобольным необходим комплексный, планомерный и индивидуальный подход, чтобы они не думали ни о финансировании, ни о количестве врачей, а просто приходили и лечились, и врачи тоже должны быть заинтересованы в этом».
Финансовое обеспечение медицинской помощью пациентов с онкологическими заболеваниями
За 3 года выделено 775 млрд руб., в том числе в рамках нацпроекта — 320 млрд руб.
2019 год
Всего — 200,4 млрд руб., из них в рамках нацпроекта — 200,4 млрд руб.
2020 год
Всего — 271,3 млрд руб., из них в рамках нацпроекта — 115 млрд руб.
2021 год
Всего — 303 млрд руб., из них в рамках нацпроекта — 135 млрд руб.