Осторожно! При прочтении можно порвать шаблоны.
Как часто вы спрашивали у гугла/фармацевта/подруги/ясеня: как лечить молочницу? Ее не спускать ни с чем: зуд, отек, жжение, болезненный половой акт, дискомфорт при мочеиспускании, даже трещинки появляются. А иногда не так: появляются странные творожистые выделения. И бегом в аптеку: ведь если на ранней стадии не вылечить, потому будет просто кошмар, яичники отвалятся.
Похоже на тебя?
Тогда моя статья специально для тебя.
Что если я скажу тебе, что все описанное не молочница? Вернее чаще всего не она? Настоящую молочницу я вижу довольно редко на приемах. А ситуация, когда без жалоб появляются творожистые выделения, вообще к молочнице отношения не имеют. Давай разбираться.
Причин возникновения патологических выделений четыре:
- кандидоз (зуд, отек, трещины)
- бактериальный вагиноз (стертое течение с минимальными жалобами или вообще без них)
- аэробный кольпит (кармический близнец кандидоза, протекает точно также, потомок бактериального вагиноза)
- трихомонада (тот, кого никто никогда не ждет).
Безусловно, каждый этот бриллиантик заслуживает своей статьи, да не одной. Но сегодня давайте обрисуем алгоритм диагностики пациентки, если она пришла с жалобами, описанными в "шапке". Что фуфлоид, а что топчик.
Итак: что у нас в диагностическом арсенале?
- рн метрия (лакмусовая бумажка, которая позволяет определить насколько кислая или щелочная среда влагалища);
- мазок на флору;
- ПЦР – диагностика (сюда же отнесем фемофлор);
- посевы.
Давайте попробуем их интегрировать в наши диагнозы и, опираясь на клинику, смоделируем адекватную диагностику:
1. Кандидозный кольпит – всем известная молочница. Женщины видят ее везде и всегда. Молочница - это всегда яркая клиника воспаления: зуд, отек, обильные выделения, появление трещин – классика. Очень важной отличительной чертой кандиды является ее любовь к кислой среде. Никто из остальных возможных участников процесса в кислой среде не размножается. Поэтому, по большому счету, для диагностики острого кандидоза достаточно клинической картины и рн 4.0-4.5. Такой алгоритм нам предлагает British Association for Sexual Health and HIV, очень лаконично. Наши клинические рекомендации рекомендуют также мазок на флору (но я вот его не использую, и вы ничего мне не сделаете 😆). Посев на род Candida может быть использован для дифференциальной диагностики Candida albicans и Candida non-albicans, потому что лечатся они по-разному. Супер-отдельный разговор.
Отрицательный посев или микроскопия не позволяет исключить диагноза, если клинически и по рн кандидоз подтвердился. Все упирается, как всегда, в дефекты забора, транспортировки, условий хранения, кол-ва времени от забора до оценки, субъективности самой оценки. И наоборот: выявление кандиды в посеве или мазке не дает представления о диагнозе - только в совокупности с клинической картиной и рн.
2. Бактериальный вагиноз. Вот с этим товарищем я лично имею дело часто. Это состояние, при котором изменено соотношение лактобактерий и условно-патогенной флоры в сторону последней. Клиническая картина неспецифическая. Чаще всего жалобы воспалительного характера отсутствуют. Зато есть обильные выделения, неприятный запах, невыраженный дискомфорт во влагалище и вульве. Для диагностики этого состояния используются критерии Амселя, нужно набрать 3 пункта из 4х:
- наличие обильных выделений;
- Рн выше 4.5
- положительный аминный тест (появление рыбного запаха при добавлении раствора КОН);
- наличие ключевых клеток в мазке на флору (эпителиальные клетки, облепленные бактериями).
То есть для диагностики бактериального вагиноза нам понадобится Рн, мазок на флору и раствор КОН (к сожалению, с последним почему-то проблемы, но у нас в клинике есть😎).
3. Аэробный вагинит. Это примерно тоже самое, что и бактериальный вагиноз: восстание аэробной флоры. Но если БВ не сопровождается яркой симптоматикой, то в случае с аэробным вагинитом у нас классическое КОЛЬПИТИЩЕ: зуд, отек, выделения. Диагноз ставится на основании клинической картины и рн выше 4.5. Наши клин реки также рекомендуют мазок на флору, где мы должны увидеть соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток более 10 в поле зрения (жаль только, что никто не считает это соотношение).
4. Трихомониаз. Это специфический кольпит, вызванный трихомонадой. До 85% случаев трихомонада протекает бессимптомно. Но если же она решила заявить о себе, то обильные пенистые выделения, неприятных запах, отек, зуд. Заподозреваем мы ее, если есть высокий рн (более 4.5) и есть факторы риска передачи ИППП. Ну хоть где-то все просто. Берем ПЦР, а там да-да, нет-нет. Хотя идеал — это вовсе не ПЦР, а нативная микроскопия, когда мазок смотрят, пока вы надеваете штаны. Там трихомонадки плавают (я сама видела). Да только кто ж ее делает. Надеюсь, в моей жизни наступит момент, когда я начну ее делать. Спойлер: я близка к этому как никогда.
На сегодня на этом все. Тема обширная и безумно интересная. Мы к ней обязательно вернёмся подробнее.