На дворе XXI век. Человек – царь природы. Нет времени для болезней. И тогда нарушенные планы заставляют нас сначала грустить, а затем и паниковать – что не так со мной или моим ребенком? Почему я или он все время болеем? Может это проявления иммунодефицита? Когда можно не волноваться, а когда бежать к врачу за направлением на обследование? Может ли быть иммунодефицит вообще без инфекций? Врач-иммунолог Анна Юрасова отвечает на эти и другие вопросы на сайте благотворительного фонда "Подсолнух".
Итак, первичное иммунодефицитное состояние (ПИДС)
Конечно, заболеть может абсолютно любой человек любого возраста. Но вопрос в том, чем болеет и как переносит он эту болезнь. И, конечно, ребенок переносящий ОРЗ в детском саду в виде насморка и кашля, без осложнений, даже до 8-10 раз в год не будет иметь повода заподозрить у него ПИДС. Первичные иммунодефицитные состояния - это большая группа врожденных заболеваний, которые развиваются вследствие генетических нарушений и приводят к развитию тяжелых хронических инфекций и воспалительному поражению органов и тканей. Клинически это может проявляться не только инфекционными процессам, но и различными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, а так же хроническим воспалением. Согласно классификации Международного союза иммунологических обществ (IUIS) выделяют 9 групп ПИДС по механизму заболевания, которые в свою очередь подразделяются на самостоятельные единицы, с указанием пораженного гена. И, таким образом, в настоящее время открыто более 400 вариантов ПИДС.
Исторически считалось, что ПИДС – крайне редкое заболевание. Однако по мере накопления знаний, это утверждение требует уточнения. Предполагаемая частота встречаемости ПИДС в мире очень сильно меняется в зависимости от социальных и национальных особенностей, точности клинико-лабораторных критериев постановки диагноза, методов сбора данных. Во всем мире единственным способом для сбора и накопления информации по редким заболеваниям являются так называемые регистры. Они могут быть национальные отдельных стран, а могут быть объединены в более крупные, что позволяет расширить знания по самым редко встречающимся состояниям. Так регистр Европейского общества ПИДС существует с 2004 г. и содержит данные о более чем 28 тыс. пациентов. В Российской федерации с помощью Национальной Ассоциации экспертов в области ПИД (НАЭПИД) в 2017 г. создан российский регистр, в котором к настоящему времени внесены данные около 3.5тыс пациентов. Но, если учитывать средние показатели распространенности ПИДС в мире, то в России таких пациентов должно было бы быть не менее 12-14 тыс. Таким образом, большинство пациентов все-таки остаются не диагностированы.
Так как же заподозрить этот сложный диагноз?
Первичные признаки врожденного иммунодефицита могут быть не обнаружены, потому что у него нет уникальных черт. Он может проявляться как «обычная повторяющаяся инфекция», например носа, ушей или легких. Могут возникать желудочно-кишечные проблемы или воспаление суставов. Родители и врачи часто не осознают, что эти проблемы созданы генетическими дефектами иммунной системы. Инфекции переходят в хроническую форму, создают осложнения. Тяжелые формы первичного иммунодефицита обычно проявляются сразу после рождения ребенка или спустя некоторое время после него.
Это именно частые бактериальные инфекции, например – 8 и более гнойных отитов или больше 2 тяжелыхгнойных синуситов или осложненных пневмоний в год. Это устойчивость инфекционного процесса к антибактериальной терапии, из-за чего лечение многими курсами современных антибиотиков может проводиться более 2 месяцев. В эту же группу подозрений должны войти больные, перенесшие две и более генерализованных инфекции (менингит, остеомиелит, сепсис) или рецидивирующие глубокие абсцессы кожи и мягких тканей, а так же имеющие осложнения после вакцинации ослабленными живыми вакцинами (БЦЖ, полиомиелит).
Но все же патология иммунной системы гораздо более широкое понятие, чем просто отсутствие противоинфекционной защиты. Могут быть нарушены такие функции, как защитное воспаление, и тогда это проявится воспалением неконтролируемым. Такие больные могут иметь клинику тяжелого дерматита, рецидивирующей крапивницы, отеков, устойчивых к антигистаминной и даже гормональной терапии. Должны насторожить эпизоды периодически возникающей лихорадки, увеличенных лимфоузлов, которые сопровождаются воспалительными изменениями в лабораторных анализах, но при этом не имеют признаков наличия инфекционного процесса. Гипервоспаление может коснуться кишечника, и тогда при его раннем начале это будет приводить к дефициту массы тела.
Учитывая имеющуюся в настоящее время возможность проведения различных генетических исследований для постановки многих диагнозов, необходимо использовать ее как можно раньше, т.к. по статистике самая высокая смертность от осложнений при ПИДС приходится на 1 год жизни и ранний возраст. Поэтому ранняя постановка диагноза и своевременно оказанное лечение может спасти много жизней и существенно уменьшить количество тяжелых инвалидизирующих последствий неправильно леченных больных.
Исследование Brown показало, что выживаемость после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у пациентов с самым тяжелым иммунодефицитом ТКИН (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность), диагностированых в первые недели жизни , составила 92 %, а при постановке диагноза в среднем к 143 дням жизни лишь 61%. В связи с этим уже сейчас идет подготовка к внедрению неонатального скрининга на ПИДС (обследование всех новорожденных в роддоме). Так же нужно обращать внимание на такие диагностируемые после рождения состояния, как отсутствие или уменьшение тимуса (вилочковой железы), миндалин, микроцефалия (маленький размер головы), расщелины твердого и мягкого неба («заячья губа», «волчья пасть»), т.к. эти состояния могут сочетаться с патологией иммунной системы. Такие дети должны как можно раньше попасть на консультацию к иммунологу.
Но повышенная настороженность по отношению к ПИДС должна быть не только у педиатров. В регистре ПИДС 1/3 пациентов представлена взрослыми. Нестандартное течение инфекционного процесса или аутоиммунного заболевания, устойчивость к проводимой врачами терапии, должны являться поводом для более глубокого обследования такого больного врачом- иммунологом.
Прогноз заболевания зависит от времени постановки правильного диагноза и начатого лечения.
Отдельно хотелось бы отметить низкую осведомленность в нашей стране населения и даже врачей о возможности диагностики генетических заболеваний еще до рождения ребенка, если в семье уже есть больной с установленным диагнозом ПИДС. Это помогает подготовиться к рождению такого ребенка и максимально быстро оказать необходимую помощь и лечение, позволяющее избежать жизнеугрожающих осложнений.
Пренатальная диагностика и генетическое консультирование
На сегодняшний день установлено, что многие иммунодефициты являются наследственными заболеваниями: известен тип наследования, выявлена локализация дефектного гена, определен продукт этого гена. Cтановится ясно, что первичный иммунодефицит – не столь редкое состояние, как принято было считать. Родителям и родственникам детей, больных ПИД необходимо знать, что в настоящее время стало возможным выявление носительства дефектного гена и генетическое консультирование семей, планирующих рождение детей с риском возникновения ПИД. Например, выявление одного из самых страшных диагнозов ПИД Тяжелой Комбинированной Иммунной Недостаточности (диагноза, являющегося 100 % летальным без проведения трансплантации костного мозга) возможно до рождения ребенка, если в семье уже есть больной ребенок, а также, если выявлен молекулярный дефект. Если у ранее рожденного больного ребенка проведен анализ мутации можно выполнить диагностическое исследование нерожденного ребенка ( эмбриона или плода с околоплодными тканями). Это можно сделать путем молекулярного анализа ресничек хориона или околоплодной жидкости, содержащей клетки плода и полученной из полости матки путем амниоцентеза.
В России проведение пренатальной диагностики и генетическое консультирование возможно в следующих медицинских диагностических центрах:
- Медико-генетический научный центр Российской академии медицинских наук (МГНЦ РАМН)
Адрес : 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1, Медико-генетический научный центр РАМН, второй этаж ; проезд: метро "Каширская"
Телефоны регистратуры: (495) 324-87-72, 324-18-65, 324-31-57
Консультативный прием осуществляется с 10.00 до 15.00 ежедневно, кроме субботы и воскресенья по предварительной записи по телефонам: (495) 324-87-72, 324-18-65, 324-31-57
- «Центр Молекулярной Генетики» Полякова
115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1, в здании Медико-генетического научного центра на 1ом этаже, каб.116; проезд: метро "Каширская"
Телефоны регистратуры: (495) 221-90-84, (495) 324-05-01, (495) 324-81-10, (495) 324-98-46
Часто задаваемые вопросы по первичному иммунодефициту
Первичный иммунодефицит – это СПИД?
Нет, первичные иммунодефициты являются наследственными заболевания и не относятся к инфекционным заболеваниям, т.к. дети страдающие первичным иммунодефицитом не опасны для окружающих, скорее окружающие представляют угрозу для детей страдающих первичными иммунодефицита.
Можно ли вылечить первичный иммунодефицит?
На сегодняшний день существует возможность излечения от первичного иммунодефицита, с помощью трансплантации костного мозга. В настоящее время в мире в каждым днем увеличивается количество форм первичных иммунодефицитов, которые можно вылечить с помощью ТКМ. Если еще несколько лет назад считалось что достаточно назначить антибактериальную и заместительную терапию иммуноглобулином, но на сегодняшний день во всем мире стараются как можно раньше провести трансплантацию костного мозга, чтобы избежать различных осложнений.
А не страшно ли то, что больные первичными иммунодефицитами всю жизнь получают антибиотики и другие противомикробные препараты, если считается что антибиотики подавляют иммунитет?
При первичных иммунодефицитах антибактериальная и другая противомикробная терапия назначается для помощи организму т.к. в первую очередь страдает противоинфекционная защита. В большинстве случаев, врачи, занимающими лечением пациентов, страдающих первичными иммунодефицитами, не видят осложнений от антибактериальной терапии, о которых так широко говориться в различных средствах массовой информации.
Если в семье есть дети, страдающие первичным иммунодефицитом, это значит, что у этой семьи не может здоровых детей?
Вероятность рождения больного ребенка составляет 25% независимо от варианта наследования заболевания. В настоящее время известны гены, мутации в которых приводят к развитию первичных иммунодефицитов. В большинстве случаев врачи способны помочь семье, проведя на ранних сроках беременности пренатальную диагностику и установив страдает ли плод первичным иммунодефицитом.
Существуют ли ограничения в социальной жизни у детей, страдающих первичными иммунодефицитами?
В большинстве случаев эти дети ведут такой же образ жизни, как и все остальные, исключения составляют дети, страдающие тяжелыми формами иммунодефицита, например ТКИН, которые нуждаются в изоляции и больные после проведения ТКМ.
Источник: Благотворительный Фонд помощи детям и взрослым с нарушениями иммунитета "ПОДСОЛНУХ"
Фонд был создан Тимуром Бекмамбетовым и Варей Авдюшко в 2006 году и работает, чтобы спасти жизни людей, больных первичным иммунодефицитом (ПИД) и аутоиммунными заболеваниями.
Узнать больше про ПИД на портале - PROPID.ru