Для определения типа и тяжести механической травмы глазного яблока на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, указав методику, по какой она оценивалась, и ориентировочно - поле зрения (или проекцию света), оценить при боковом освещении сохранность формы глазного яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь данные рентгенологического обследования черепа.
При снижении центрального зрения и при спутанном сознании раненому необходимо исследовать афферентный зрачковый дефект.
При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются жалобы, анамнез, далее определяются:
- функции органа зрения - скрининговыми контрольными способами (наличие предметного зрения, полей зрения, светоощущения, оценивается наличие афферентного зрачкового дефекта - АЗД); .
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока - в боковом фокальном освещении и в проходящем свете.
На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения следующих показателей:
- функции органа зрения - проводятся визометрия, рефрактометрия, периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов;
- анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмометрии, диафаноскопии, офтальмоскопии, в т.ч. с окулопрессией;
- оценивается внутриглазное давление, чувствительность роговицы, наличие цилиарной болезненности.
При рентгенологическом исследовании исключается или подтверждается наличие рентгенконтрастных инородных тел и костных изменений глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнито-резонансная томография органа зрения.
Клиника и диагностика ранений и травм глазного яблока
Чаше всего раненые с ОТГ жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз.
В анамнезе обычно отмечается «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких- либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения. Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи нештатным офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии).
Обязательно снимается повязка, наложенная при оказании первой или доврачебной помощи, после чего в глаз закапываются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии).
Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений - светопроекция неправильная.
Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому). При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее - осмотр немедленно прекращается.
Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:
- зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки - нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
- наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции - рана в радужке и в ее проекции - помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только рoговицей и бывает настолько узким, что определить проникающие ранние возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу);
- положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1-2% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеленый «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;
- наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто - 5 - 10%), или, гораздо чаще, рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов;
- обнаружение в передней камере пузырька воздуха.
При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом «ступеньки»), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.
Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.
ЗТГ
Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% р-ром флюоресцеина.
В случае ЗТГ непроникающего ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) - число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60—70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.