Acne vulgaris (вульгарное акне) — полиморфное мультифакториальное заболевание, в основе которого лежит патология пилосебоцейного комплекса, связанная с его функциональной активностью, проявляющаяся развитием невоспалительных и воспалительных высыпаний на участках кожи, которые богаты сальными железами.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Акне является полиэтиологическим и мультифакториальным заболеванием. Однако, среди множества факторов, принимающих участие в развитии заболевания, определяющими являются следующие:
1. Гиперпродукция секрета сальных желез и изменение качественных параметров себума и эпидермальных липидов.
2. Патологическая кератинизация фолликулярного канала в инфундибулярной части (между сальной железой и поверхностью эпидермиса).
3. Интенсивная колонизация Propionobacterium acnes в сальных железах.
4. Развитие воспалительной реакции в перифолликулярной зоне.
Истинные акне (в отличие от акнеформных заболеваний) имеют андрогенное происхождение, что подтверждается развитием акне у новорожденных, в период гормонального криза, дебютом заболевания в пубертатном периоде, при нарушении менструальной функции, а также при длительном приеме андрогенов и анаболических стероидов.
Гиперандрогения может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов сальных желез к нормальному или даже пониженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения).
Относительная гиперандрогения обусловлена повышенным метаболизмом андрогенов в кератиноцитах и себоцитах в результате повышенной чувствительности их андрогенных рецепторов или высокой активности фермента 5α-редуктазы, который трансформирует тестостерон в более активный метаболит – дегидротестостерон.
Иногда высокий уровень свободного тестостерона может быть следствием снижения концентрации синтезируемых в печени гормон-связывающих глобулинов, чему способствуют ожирение, цирроз печени, избыточное образование андрогенов, гипотиреоз, акромегалия, лечение кортикостероидами.
Только свободные андрогены входят в клетку-мишень, взаимодействуя с ней. У мужчин свободная фракция андрогенов составляет около 3% от секретируемого тестостерона, у женщин – 1%. Увеличение этого показателя до 2% у женщин приводит к появлению клинических симптомов гиперандрогении. Указанные изменения гормонального фона приводят к увеличению размеров и повышенному функционированию сальных желез, что в свою очередь влечет за собой усиленную секрецию кожного сала.
Изменяется соотношение между эпидермальными липидами и липидами сальных желез. Содержание эпидермальных липидов снижается, уменьшается количество линоленовой кислоты, которая является основным регулятором дифференцировки кератиноцитов, подавляя экспрессию фермента трансглутамин-трансферазы. Этот фермент участвует в синтезе кератина фракций 1 и 10, белков филаггрина и профилаггрина, способствующих ороговению и адгезии клеток волосяного фолликула.
Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия является причиной фолликулярного гиперкератоза и, в конечном счете, приводит к закрытию протока сально-волосяного фолликула. Если обтурация преобладает в верхней части воронки фолликула, то секрет сальной железы скапливается в нижней части, образуя микрокомедоны, которые клинически никак не проявляются.
Дальнейшее скопление секрета и его давление на закупоренную воронку фолликула приводит к образованию полости и появлению закрытых комедонов, а затем – открытых комедонов. Обтурация комедоном протока сальноволосяного фолликула создает благоприятные условия для размножения факультативных анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium nylosum, а также липофильных грибов Pitirosporum ovale и Staphylococcus epidermidis.
В некоторых случаях возбудителями могут выступать разнообразные грамотрицательные микроорганизмы, которые обычно провоцируют образование пустул и узелков с локализацией вокруг рта и в области носа. Признаком, свидетельствующим о грамотрицательном возбудителе, является отсутствие эффекта от традиционной антибиотикотерапии акне.
Антигены микроорганизмов привлекают к комедону из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют противовоспалительные интерлейкины (1α,1β, фактор некроза опухоли) и способствуют развитию асептического воспаления.
При прогрессировании заболевания, а также при механическом удалении комедонов возможен разрыв фолликула с выходом содержимого в дерму, развитие внутридермального воспаления и формирование папул, пустул, узлов и т.д.
Наиболее частым возбудителем акне является Propionibacterium acnes – грамположительный анаэроб, который относится к условно-патогенной микробиоте и при определённых условиях вовлекается в воспалительный процесс. Однако в ряде исследований не была выявлена связь между количеством P.acnes и степенью тяжести заболевания, а также отсутствовали достоверные различия в количестве P.acnes в здоровой и пораженной коже.
Тем не менее, важность роли этих бактерий в патогенезе акне подтверждается успехом терапии антибиотиками. Присутствие устойчивых штаммов P.acnes ухудшает результаты лечения.
Что касается генетических факторов, то они являются пусковыми механизмами в развитии акне. Важную роль играет генетически детерминированный тип секреции, активность ферментов, что в немалой степени определяет интенсивность клинических проявлений. Имеются также сообщения о наличии ядерного R-фактора, определяющего генетическую предрасположенность и тяжесть течения заболевания.
Экзо- и эндогенные факторы не играют основной роли в патогенезе акне, но, тем не менее, могут влиять на течение процесса и провоцировать рецидивы. К таким факторам относят особенности диеты (например, преобладание углеводов в пище), неблагоприятные условия жизни и работы, стрессы, тропический климат, различные сопутствующие заболевания, инсоляцию, неправильный уход за кожей, использование недоброкачественной косметики.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиника акне характеризуется эволюционным полиморфизмом. На фоне повышенного салоотделения (себореи) на коже лица (носа, щек, лба, подбородка) появляются первичные морфологические элементы, которые могут иметь невоспалительный и воспалительный характер.
Повышенное салоотделение ведет к возникновению сначала закрытых комедонов (плотных узелков молочно-белого цвета - милиумов), а затем открытых комедонов (черных угрей).
Комедоны – невоспалительные элементы, возникающие на фоне себореи в результате закупорки устьев сально-волосяных фолликулов. Различают микрокомедоны, закрытые и открытые комедоны, которые встречаются при всех клинических формах акне и локализуются на коже лба, носа, подбородка, скул, носощечных и носогубных складок, шеи, груди, спины.
Кожное сало является хорошей питательной средой для разнообразных микроорганизмов. Вокруг комедона развивается воспалительная реакция, клинически проявляющаяся конической или полусферической фолликулярной папулой. Папулы представлены элементами полушаровидной или конической формы красного цвета, связанными с волосяными фолликулами. Чаще всего в центре папулы образуется пустула. После разрешения элементов на коже остаются поверхностные рубчики или гиперпигментация.
При более глубоком воспалительном процессе формируются обширные воспалительные инфильтраты с бугристой поверхностью (индуративные элементы), которые могут приводить к образованию гнойных полостей (флегмонозные элементы). Процесс разрешается с образованием рубцов, нередко гипертрофических и келоидных.
Самой тяжелой формой с выраженным воспалением является конглобатное акне. Клиническая картина при этом характеризуется наличием крупных болезненных узлов с ярко-выраженным перифокальным воспалением, располагающихся глубоко в дерме, а иногда и в верхней части подкожно-жировой клетчатки. Сливаясь, узлы образуют конглобаты, могут образовываться абсцессы и фистулы, которые затем заживают своеобразными мостикообразными рубцами. Такие высыпания обычно располагаются группами по несколько элементов на различных себорейных участках, преимущественно на шее и спине.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ АКНЕ
Для объективизации оценки клинической картины заболевания на кафедре кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова создан дерматологический индекс акне (ДИА), который позволяет унифицировать оценку степени тяжести угревой болезни.
ДИА= А + В + С + D
А- коэффициент, отражающий количество комедонов
В- коэффициент, отражающий количество папул
С- коэффициент, отражающий количество пустул
D- коэффициент, отражающий количество узлов
Таблица 1.
Выявляется 3 степени тяжести акне:
1. Легкая форма – ДИА от 1 до 5 баллов
2. Средняя форма – ДИА от 6 до 10 баллов
3. Тяжелая форма – ДИА от 11 до 15 баллов
Следует учитывать, что даже наличие 1-2 узловато-кистозных элементов говорит о тяжелой форме течения заболевания.
Для оценки степени тяжести заболевания используется также классификация акне, предложенная W.J. Cunliffe et all, 2003:
Легкая форма - основные невоспалительные проявления — комедоны; папул и пустул не более 10, мелкие;
Средняя форма - умеренное количество папул и пустул (10-40) и комедонов (10-40), незначительное поражение спины и груди.
Среднетяжелая форма - значительное число папул и пустул (40-100), глубокие узловые проявления (до 5); поражены лицо, спина, грудь.
Тяжелая форма - папулезные, кистозные и сливные крупные поражения; болезненные многочисленные папулы, пустулы, комедоны.
С учетом клинической картины заболевания выделяют:
- комедональные акне
- папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести
- тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести
- узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обследование пациентов с акне направлено на выявление факторов, принимающих участие в патогенезе заболевания, включает в себя:
• сбор анамнеза
• консультация узких специалистов (гинеколог, эндокринолог, гастроэнтеролог)
• биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, креатинин, мочевина, ЩФ, общий белок) при планировании системной терапии ретиноидами
• при признаках гирсутизма, позднем начале заболевания, нерегулярном менструальном цикле, избыточном весе, резистентности к терапии у женщин определяются уровни гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, пролактина, прогестерона, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, дегидротестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, эстрадиола, гормонов щитовидной железы)
• УЗИ органов малого таза на 5-7-й день менструального цикла для исключения синдрома поликистозных яичников, опухолей яичников, воспалительных заболевания органов малого таза, пороков развития гениталий
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АКНЕ
Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с розацеа, фолликулитами, себорейным дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом, туберкулезом кожи, аденомой сальных желез (туберозный склероз), папулопустулезным сифилидом. Рассмотрим диффдиагностику некоторых из них.
Розацеа. Акне, чаще у взрослых, необходимо дифференцировать с папуло-пустулезным подтипом розацеа. Папуло-пустулезная розацеа характеризуется стойкой эритемой в центральной части лица и папуло-пустулами на ее поверхности. В анамнезе эпизоды «приливов», клинически -телеангиэктазии в области щек, носа, подбородка и лба. Отмечается отсутствие вовлечения в воспалительный процесс периорбитальных участков. Папуло-пустулы при розацеа чаще не оставляют рубцов. При розацеа нет комедонов.
Грамотрицательный фолликулит. Ятрогенное состояние, связанное с нерациональным применением наружных средств с антибиотиками. Выделяются два типа фолликулитов: 1 - папулопустулезный, клинически напоминающий поверхностные фолликулиты, и 2 тип – сопровождающийся образованием глубоких узлов. Наиболее типичной является периоральная и околоносовая локализация. Причиной развития этого заболевания является длительное, бесконтрольное использование местной антибиотикотерапии в лечении акне. В результате нерациональной антибиотикотерапии формируется резистентность микрофлоры кожи и происходит увеличение количества патогенных грамотрицательных микроорганизмов Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas. Для исключения этого осложнения акне необходим посев микрофлоры с высыпаний и из носоглотки.
Демодекозный фолликулит. Актуальной является дифференциальная диагностика акне от демодекозного фолликулита. Клиническое сходство основано на наличие при демодекозе воспалительных папулезных и поверхностных пустулезных элементов на лице. Очень редко демодекс вызывает глубокие пустулы и узлы с рубцеванием (в случае попадания клеща в дерму и образования гранулемы). Отличия между дерматозами прослеживаются в разном возрасте больных, особенно в дебюте, так как демодекс почти не обнаруживается у детей и подростков. Основными клиническими различиями являются: отсутствие выраженных комедонов и, как правило, отсутствие глубоких воспалительных элементов при демодекозе, склонность демодекс-фолликулитов к асимметрии и группировке, обязательным для диагноза является лабораторное обнаружение клеща.
Себорейный дерматит проявляется сухостью кожи и эритематозными чешуйчатыми папулами, нередко локализованными в носогубных складках и на лбу. При этом у пациентов отсутствуют угревые элементы. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечаются астма, экзема или сенная лихорадка (могут присутствовать псориазоподобные высыпания). Похожие высыпания могут присутствовать на верхней половине груди, плечах, подмышечных впадинах, в паховой области и волосистой части головы. Нередко кожа чрезмерно обсеменена Pityrosporum ovale.
ТЕРАПИЯ АКНЕ
Тактика лечения акне зависит от конкретного пациента. Принципиально выбор терапевтической стратегии должен основываться на анализе двух основных критериев: степени тяжести кожного процесса и характера его течения. Необходимо адекватно оценить степень тяжести заболевания, наличие сопутствующей патологии, возраста, психоэмоциональный статус больного, проведенную ранее терапию и ее эффективность.
Комплексная терапия акне должна носить патогенетический характер и включать в себя кроме рациональной медикаментозной терапии адекватные косметические средства для ухода за кожей, а также соблюдений рекомендаций по диете.
Диета
По мнению большинства дерматологов, никакие продукты питания не являются причиной возникновения акне. Однако употребление таких продуктов, как свинина, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, пряности часто бывает причиной ухудшения течения болезни, что может быть обусловлено реактивным расширением сосудов кожи, усилением секреции кожного сала и воспалением.
Избыточное употребление крахмала, соли, сахаров, особенно в сочетании с нерегулярным приемом пищи, также может отрицательно сказаться на течении процесса. Такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как дисбактериоз, синдром раздраженной кишки, хронические запоры, чаще других сопутствуют акне, особенно тяжелой форме с хроническим течением.
Поэтому вопрос о назначении диеты решается индивидуально. К общим рекомендациям относят низкокалорийное питание, ограничение продуктов и напитков, усиливающих секрецию кожного сала.
Косметический уход за кожей
При ежедневном уходе нужно особое внимание обратить на процесс очищения кожи. При этом предпочтение отдается моющим средствам с нейтральным рН.
Вода для умывания не должна превышать 38-40С, следует избегать применения абразивных веществ, которые могут вызвать раздражение кожи и повреждение комедонов и папул. Не следует применять жирные кремы и мази, вызывающие образование комедонов. Не рекомендуется применять спиртосодержащие тоники, т.к. они вызывают рефлекторное усиление секреции кожного сала.
Медикаментозная терапия
Для лечения акне применяется местная (топическая) и системная терапия.
К основным группам препаратов для лечения акне относятся: себостатические, антибактериальные, противовоспалительные и препараты, устраняющие фолликулярный гиперкератоз.
Наружная терапия назначается больным независимо от степени тяжести заболевания. Показанием для назначения системной терапии являются акне средней и тяжелой степени тяжести, психосоциальная дезадаптация, неэффективность местного лечения, склонность к образованию рубцов.
ПОДРОБНАЯ ТЕРАПИЯ АКНЕ ДОСТУПНА ПО ССЫЛКЕ
Источники:
Аcne vulgaris: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / М.Л. Абдухаликова, И.О. Малова; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск, 2016. – 52 стр.
Кубанов А.А., Прошутинская Д.В. , Сысоева Т.А. Акне: учеб.-метод. Пособие /А.А. Кубанов, Д.В. Прошутинская, Т.А. Сысоева; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» – М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2015. – 40 с. ISBN 978-5-7249-24-63-4
Баринова А.Н. Современные методы лечения и реабилитации больных с вульгарными угрями // Российский семейный врач. – 2018. – Т. 22. – No 4. – С. 5–18. doi 10.17816/RFD201845-18.