Асептический некроз. Самое важное.

Прежде, чем приступить к статье, хотелось бы посоветовать тем из вас, у кого есть проблемы с тазобедренным суставом, ознакомиться с книгой Бубновского Сергея Михайловича: «Вся правда о тазобедренном суставе». Эта книга написана на основании личного опыта Сергея Михайловича, у которого был коксартроз с асептическим некрозом.

Также отмечу, что есть такое заболевание как болезнь Пертеса. Очень многое в этой статье можно экстраполировать на это заболевание т.к. в обоих случаях речь про асептический некроз. Однако болезнь Пертеса имеет свои особенности начала, течения и прогноза. Вы можете посмотреть соответствующее видео у меня на сайте. Статью про болезнь Пертеса я, вероятно, тоже напишу, но пока не знаю когда.

Что такое асептический некроз

Некроз – умирание ткани. В данной статье речь идёт про некроз суставов, а значит – про некроз костной и хрящевой тканей.

Слово «асептический» подразумевает отсутствие инфекции в очаге некроза. В противовес этому бывают разного рода инфекции, наличие которых также приводит к некрозу тканей, например: стафилококковая, гонококковая или хламидийная инфекции. Это уже называется септические артриты, артрозы и некрозы.

Также можно встретить термины: аваскулярный некроз, остеонекроз. Это всё, по большой сути, синонимы асептическому некрозу. «Остео» = кость, т.е. некроз костной ткани. «Аваскулярный» = нет сосудов т.е. некроз вследствие нарушения сосудов и кровообращения.

При диагнозе «асептический некроз тазобедренного сустава» происходит разрушение головки бедренной кости. Некроз вертлужной впадины бывает, но на порядки реже. Однако при усугублении заболевания патология повреждает оба компонента (головка и вертлужная впадина) и разрушение затрагивает весь сустав. При некрозе «коленного сустава» может разрушаться как бедренный компонент, так и большеберцовый; чаще – оба.

Слева - нормальный тазобедренный сустав и сосуды, обеспечивающие его кровью. Справа - схематичное изображение асептического некроза.

Процесс асептического некроза в абсолютном большинстве случаев начинается неожиданно и тихо, а развивается стремительно и ярко.

Представьте себе оторванный заусенец: в самом начале боль может быть как минимальная, так и вовсе отсутствовать, однако в течение некоторого времени боль нарастает и переходит в довольно яркую пульсирующую боль, которая не локализуется в одной точке, а распространяется на часть пальца вокруг. Пусть кто-то скажет, что это несколько некорректный пример (так как к области заусенца есть доступ бактерий из внешней среды), но суть от этого почти не меняется: боль в области сустава может быть очень интенсивная, пульсирующая, усиливающаяся при движении и отдающая в ближайшие ткани: при некрозе тазобедренного сустава боль может проявляться в области паха, ягодице, пояснице и колене; при некрозе коленного сустава – в самом колене и в подколенной ямке, а также в голени и бедре.

Отмечу, что асептический некроз может поражать почти любую кость или сустав, однако «рекордсменом» по частоте является именно тазобедренный сустав, на втором месте с приличным отрывом – коленный сустав, а далее, где-то в хвосте плетутся другие области. Именно поэтому статья будет преимущественно про тазобедренный сустав и немного про коленный. С некрозом других костей и суставов суть почти не меняется, однако может меняться прогноз и некоторые особенности.

Причины асептического некроза тазобедренного сустава

Некроз начинается вследствие острого кислородного голодания тканей т.е. резкого нарушения кровообращения (микроциркуляции) сустава. Все ткани нашего тела требуют питание – кровь, и если кровь не поступает, то ткань умирает.

Но почему вдруг нарушается кровоснабжение?

Причина 1: Дистрофия сустава

Сперва хочу назвать ту причину, которая является абсолютно ведущей при формировании деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава т.е. коксартроза и гонартроза, но играющую абсолютно мизерную роль при некрозе – дистрофию ("дис" - нарушение, "трофика" - питание).

Коксартроз и гонартроз деформирующего характера (ДОА) чаще всего формируется постепенно и процесс может занимать годы и даже десятилетия: вслед за различными нарушениями состояния мышц идёт дистрофия сустава т.е. из-за слабости, перенапряжения, спазма, воспаления, фиброза и других состояний мышц, сустав постепенно теряет своё питание. В мышцах содержится огромное количество сосудов, и если состояние мышц усугубляется, то кровоснабжение тоже угасает. Долгое время формируется просто дистрофия (сниженное питание), постепенно подключается воспаление тканей сустава (артрит), за ним следуют небольшие дегенеративные изменения в тканях сустава, а затем – уже и более полноценное разрушение. Этот процесс может быть замедлен, может быть остановлен, а на начальных этапах даже обращён вспять. Так и формируется артроз сустава, за которым следует его замена (эндопротезирование).

Рентген снимок двустороннего коксартроза. Слева для вас - правый сустав, он хуже.

Рентген снимок гонартроза. Сустав просел и кость трётся об кость.

Однако для асептического некроза такое течение не характерно. Некроз, как и было сказано ранее, процесс довольно быстрый. Дистрофия может играть роль «подложки» для некроза или своего рода «питательной средой», т.е. дистрофия может быть фактором, увеличивающем вероятность некроза. Но сам некроз начинается не с этого. А с чего? Что запускает резкое нарушение питания сустава и его омертвление?

Причина 2: Травма сустава

Ещё 3 года назад и ранее я мог уверенно сказать , что наиболее частой причиной асептического некроза является травма. Однако за эти три года ситуация поменялась и на первое место вышел другой фактор, о котором несколько позже. Сперва про травму, которая является крайне весомым фактором, который до сих пор делит первое место с лидером.

Сустав, а точнее кости и хрящи, его образующие, является живой тканью, которая нуждается в кровоснабжении. Часть сосудов, питающих сустав, находится в мышцах, которые крепятся вокруг сустава, а часть – в связках, его окружающих. Например, головка бедренной кости снабжается через сосуды, находящиеся в связке головки бедра.

И если происходит повреждение эти мышц или связок, то сосуды, отвечающие за кровоснабжение, также могут быть повреждены. А ещё точнее: чаще происходит сочетание двух факторов – прямое повреждение сосудов и их рефлекторный и стойкий спазм. Если человек прикоснётся к горячему, то рефлекс будет защищать организм и одёргивать руку. При ударе по тканям сосуды также уходят в рефлекторный спазм. Но если произойдёт неудачное стечение ряда физиологических обстоятельств, то спазм этот будет длиться долго. А спазмированный сосуд значительно хуже несёт кровь.

Самый простой пример: неудачный прыжок. Его «неудачливость» может заключаться в случайном грубом приземлении на прямые ноги, или резкое приземление с неправильно сгруппированными мышцами ног, или прыжок на ноги, при наличии слабых мышц ног, которые недостаточно амортизируют приземление.

При грубом приземлении после прыжка может пострадать связка головки бедренной кости, внутри которой находится часть сосудов, питающих саму головку.

На картинке изображены сосуды, питающие тазобедренный сустав. Часть сосудов проходит через связку головки бедренной кости.

Причём сам момент повреждения может быть особо человеком не замечен, ведь не происходит ни перелома, ни разрыва. «Просто грубо приземлился – бывает». Но в течение некоторого времени после этого (от суток до недели) сустав начинает болеть, боль при этом нарастает постепенно и может быть даже не быть ассоциирована с тем самым ударом. «Просто устал» / «Просто долго ходил, стоял» / «Бывает» - подумает человек и продолжить жить. А сустав задыхается, очень активно и быстро, и чем сильнее он задыхается, тем быстрее всё идёт к гибели тканей – некрозу. Чем сильнее гибель, тем сильнее воспаление и боль. Человек идёт к врачу, который выписывает НПВС (разного рода обезболивающие). А может быть и не идёт, а просто заходит в аптеку и «сам себе выписывает» лекарство. На первых порах может даже помочь, но процесс гибели продолжается и нарастает. Лекарства помогают всё меньше и всё на меньший срок, нарастает хромота, боль. И когда человек совсем уже измучался, ему делают МРТ сустава и находят некроз. Но к этому моменту некроз и его последствия успели уйти далеко и единственный выход – замена сустава.

С коленным суставом ситуация абсолютно аналогичная, только повреждаются другие сосуды:

Кровоснабжение коленного сустава. Вид спереди и сзади.

С плечевым, локтевым, голеностопным, лучезапястным и другими суставами – всё то же самое, но разные сосуды, разные типы ударов и травм. Всё перечислять смысла нет, но кое-что про другие суставы я скажу позже.

Но как я и сказал ранее, травма – хоть и один из ведущих факторов некроза, но, увы, не главный. За эти три года мой взгляд на причины некроза поменялся и со мной, насколько я вижу, согласны многие коллеги. Хотя я и не претендую на истину в последней инстанции. А что поменялось за эти три года? Что появилось три года назад, в 2020 году? Коронавирус.

Причина 3: Вирус как причина некроза

Сразу оговорюсь, что не только COVID является причиной, но и другие инфекции, вызывающие бурный системный ответ (о котором позже).

У некоторых читателей может возникнуть вопрос: «Но ведь речь идёт про асептический некроз, а тут уже вирус!». Всё верно и это не ошибка. При септических некрозах (бактериальных, например) идёт прямое повреждение тканей микроорганизмами, их токсинами, продуктами распада и собственными клетками организма, которые уничтожают этих "пришельцев".

В данном же случае речь не про прямое влияние, а косвенное. Вероятно вы слышали про такое словосочетание, как «цитокиновый шторм». Постараюсь очень кратко описать патофизиологию процесса, не уходя слишком глубоко в детали.

На практически любое неблагоприятное, вредное или повреждающее воздействие на наш организм, возникает воспалительная реакция. Воспаление – это один из древнейших защитных механизмов защиты нашего организма. Можете посмотреть у меня на сайте/канале лекцию «Воспаление» на эту тему. Если кратко, то воспаление позволяет изолировать инфекцию, пригнать к очагу инфекции борцов (лейкоциты, тромбоциты и другие клетки) и помочь организму активнее бороться. Однако древность этого механизма несёт в себе и проблемы: воспаление, будучи защитным, может привести к ряду неприятных и даже смертельных следствий. Пример: при ОРВИ, чтобы вирус не поразил большое количество тканей дыхательной системы, организм запускает воспаление как верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, горло), так и нижних (сами лёгкие со всеми их компонентами). «Неприятными» следствиями тут будет насморк, боль в горле, кашель. А потенциально смертельными – воспаление и отёк лёгких, пневмония.

Какие именно ткани будут воспалены, сколько этих тканей будет в состоянии «пожара» и насколько сильным будет воспаление зависит от массы факторов: какой чужеродный агент вызвал воспаление, сколько этого агента поступило (доза), свойства этого возбудителя, реактивность самого организма, индивидуальные свойства иммунной системы, сопутствующие заболевания и многое-многое другое.

Коронавирус в частности, по крайней мере ряд его штаммов, имеет довольно массивное воздействие на организм и воспалению подвергается сразу много тканей: от лёгких и мышц, до структур центральной нервной системы. И чем сильнее и массивнее это воспаление, тем выше вероятность того самого «цитокинового шторма», который является одной из причин летальных исходов. Так как статья не про COVID, то про этот шторм скажу кратко: организм настолько рьяно пытается побороть вирус, что губит сам себя.

Но и без этой массивной реакции могут быть другие осложнения. Пример: воспаление мышц, связок, фасций, сухожилий и самих сосудов, которые питают сустав. А для воспаления, помимо прочего, характерно сочетание отёка, снижения скорости кровотока и других явления. Отёчные ткани сдавливают другие окружающие ткани и в сочетании со снижением кровотока происходит она – ишемия (кислородное голодание).

И если конкретному человеку «повезёт», то его переболевание коронавирусом проявится именно в ишемии костей и хрящей т.е. острому кислородному голоданию сустава. Как и с травмой, боли появляются далеко не сразу и нарастают медленно. И здесь такие же проблемы: «Просто простуда, вот и болят мышцы», «Ты просто болен, вот тебе и плохо», «Просто устал на работе» - и человек запускает себя. А процесс тем временем идёт, нарастает и переходит в некроз.

Диагностика асептического некроза

Увидеть некроз можно при разных видах обследований: рентген (Rg), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Наиболее достоверным является именно МРТ. Но часто именно рентген является поводом заподозрить некроз – на снимке видны зоны ослабевания костной ткани.

Зелёным обведён нормальный сустав. Форма круглая, цвет - примерно равномерный. Красным обведён сустав с некрозом - форма неправильная, часть сустава чёрного цвета.

Ещё вариант некроза. Тут всё ещё хуже. Повреждённый сустав куда больше "изъеден" некрозом, а форма сустава ещё больше страдает.

Ещё некроз. Тут зона некроза не около связки головки, а немного сбоку.

На МРТ некроз виден лучше всего и выглядит это, от части, как яблоко, которое уронили, подняли и положили на стол – через некоторое время на той стороне яблока, что ударилась, появится тёмная и мягкая часть.

Коленный сустав. Обратите внимание, что мыщелки разного цвета. Белый - нормальный, чёрный - начало некроза.

Коленный сустав, вид сбоку. Обратите внимание на явно неравномерный цвет костной ткани.

И пример с яблоком я лично считаю крайне удачным. Не только потому, что это похоже на МРТ картину, но и потому что благодаря этому примеру можно понять что будет дальше происходить с суставом.

Стадии и этапы некроза

Стадии асептического некроза могут отличаться от автора к автору, немного меняться от сустава к суставу и местами быть условными. Я опишу кратко через что проходит сустав, но сразу предупрежу: это не классические стадии, а именно описание процесса по этапам. Этапы идут не строго один за другим, а скорее внахлёст, пересекаясь.

1. Событие, ведущее к выраженному нарушению кровоснабжения сустава. Боли нет.
2. Затишье. Ткань уже страдает от ишемии, но пока что не начинается бурный каскад реакций. Дистрофия начинается. Боли нет.
3. Компенсаторное воспаление. Организм гонит больше крови к зоне поражения, чтобы устранить нехватку крови. Дистрофия усугубляется. Боль, умеренная, похожая на ноющий синяк.
4. Глубокая дистрофия тканей и начало некроза костной ткани (потеря питания), ведущая к некрозу костной ткани. Кость становится более рыхлой и слабой. На снимке видна тёмная часть сустава, но форма может быть ещё примерно нормальной. Сильная боль, иррадиирующая (отдающая) в ткани вокруг. Боль похожая на сильный ушиб, ссадину, рану. Боль усиливается после нагрузки на сустав. Появляется хромота на одну ногу.
5. Усугубление некроза кости и присоединение разрушение хряща, который питается от костной ткани путём диффузии. Боль на прежнем уровне – сильная.
6. Деформация сустава. Когда кость и хрящ стали достаточно дряблыми и рыхлыми они начинают проседать под весом собственного тела. Представьте, что вы взяли яблоко с тёмным бочком и давите на него пальцем: яблоко проминается и можно легко выковырять мягкую часть. Это – стадия деформации сустава. Сустав становится не правильной формы (тазобедренный должен быть круглый, а становится похожим на шляпку гриба). Боль может сохраняться, но в некоторых случаях – снижается.
7. Более грубая деформация и уплотнение кости. Сустав, будучи продавленным достаточно сильно, уплотняется достаточно для того, чтобы дальнейшая прогрессия деформации остановилась. Для понимания: представьте, что вы приминаете ногой снег, и в какой-то момент вы уже сжали снег достаточно сильно и он перестал приминаться. Сустав стал «кривым» (сформировался вторичный постнекротический деформирующий остеоартроз) и почти замер на этом этапе. Боль может быть минимальна, но усиливается после осевых нагрузок (ходьба и прочее). Хромота сохраняется, но может поменять свой характер.
8. Дальнейшая, но уже медленная деформация сустава. Боль ситуативная, как правило не острая, но усиливающаяся после ходьбы. Частые вечерние и ночные боли. Хромота. Начинают беспокоить другие суставы, усиливается боль в спине.

Прогноз по стадиям

В зависимости от того, на каком этапе человек спохватился за лечение и какое это будет лечение, прогноз крайне сильно варьируется на первый взгляд. Увы, лишь на первый.

Если человеку каким-то образом повезло и он усилил кровоток на первых двух-трёх этапах (согласно списку выше), то восстановив кровоснабжение сустава, некроз не начинается, воспаление угасает и сустав восстанавливается.

Сразу скажу почему «лишь на первый взгляд»: как и было сказано, чаще всего человек или не замечает первых симптомов, или игнорирует их, или обращается к врачу, а врач лечит что-то другое (остеохондроз, колени, сосуды или что ещё хуже – лечит боль, назначая блокаду).

Если же лечение началось на более поздних стадиях, особенно когда уже часть сустава на снимке чёрная, а тем более – когда сустав уже деформирован, то прогноз неблагоприятный. Нужно будет делать операцию по замене сустава. Об этом позже.

Отмечу также, что прогноз сильно зависит от того, какой именно сустав повреждён. Если на сустав есть осевая нагрузка (вес тела), то прогноз скорее неблагоприятный. Это тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Если нагрузки осевой нет, то шансы выбраться без операции довольно велики. Это суставы рук.

Ещё добавлю, что прогноз зависит от формы сустава. Шаровидные суставы (тазобедренный и плечевой) имеют прогноз хуже. Блоковидные (коленный, локтевой, голеностопный) – прогноз лучше.

Итого, отталкиваясь от вышесказанного, а главное – от большого опыта, скажу так:

• При асептическом некрозе головки бедренной кости операцию придётся делать если не в 99%, то в 95% случаев.
• При некрозе коленного сустава (бедренного компонента особенно) – операцию можно избежать в 40-50% случаев при должном лечении.
• Про другие суставы говорить сложно, но шансы избежать операцию есть.

Про саму операцию и сопутствующие аспекты читайте далее.

Методы лечения асептического некроза

Но тем не менее: а как усилить кровоток в суставе (кости, хрящах) и спасти сустав?

Самый правильный, самый мощный и самый безопасный способ, на мой взгляд и на взгляд метода Бубновского – выполнение специальных декомпрессионных упражнений, усиливающих кровоток. Про упражнения я расскажу позже, а сейчас – про другие способы.

Не буду лукавить и говорить, что «только упражнения могут спасти сустав на первых стадиях». Современная медицина предлагает достаточно большой спектр методик для того, чтобы улучшить кровоток «здесь и сейчас». Почему я говорю, что упражнения – лучший способ? Упражнения:

• Влияют не только на текущее состояние сустава, но и дают пролонгированный эффект.
• Дают дополнительную защиту суставу. Чем больше осевая нагрузка на сустав, тем сильнее и быстрее он деформируется (чем сильнее давишь на яблоко, тем проще его проковырять). Упражнения укрепляют мышцы, усиливая опорную функцию мышц (амортизацию).
• Позволяют чувствовать хорошую обратную связь: можно понять реакцию организма т.к. боль не заглушается.
• В случае неблагоприятного развития процесса (продолжение некроза) упражнения одновременно дают эффект подготовки к операции.
• Действуют системно: улучшают состояние других суставов, позвоночника и сердечно-сосудистой системы, а не только на больной сустав.

Что ещё предлагает медицина? Кратко напишу воздействие и кратко своё личное отношение.

• Противовоспалительные препараты (НПВС, ГКС). Гасят воспаление. Моё отношение негативное т.к. с одной стороны гасят воспаление, снижая патологическое влияние кровотока на кровообращение, что, казалось бы, хорошо. С другой стороны – не влияют напрямую на кровоток, на причину его нарушения, гасят обратную связь, снимают боль, что ведёт к повышенной нагрузке на сустав (не болит – не хромаю, не щажу ногу). Потенциальный негативный эффект сильно перекрывает потенциальный позитивный.
• Хондропротекторы (ХП). Глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат и другие БАДы. Обычно назначаются вместе с витаминами, чаще – группы В. Сами по себе ХП являются противовоспалительными препаратами медленного и пролонгированного действия (SYSADOA). Моё отношение – умеренно негативное. Негативное т.к., во-первых, потому что этим препаратам приписывают в рекламе свойство восстанавливать сустав, что не подтверждается никакими адекватными клиническими исследованиями. Во-вторых, т.к. действие аналогичное НПВС/ГКС, хоть и более мягкое. Умеренно-негативное т.к. я редко встречаю врачей, которые прописывают только ХП. ХП обычно назначаются как элемент комплексной терапии. Что сказать? Если человек верит в ХП и хочет их принимать, выполняя параллельно правильные упражнения, то я против не буду. Хотя сам никогда ХП не посоветую.
• Инъекции плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP и разные коммерческие названия). Если бы меня спросили про моё отношение к PRP при артритах и артрозах, то я бы сказал – отрицательное. А вот если про некроз, то я скажу – настороженно-умеренное. Посмотрим, что я скажу лет через 5-10, когда эта технология будет использована ещё шире и когда мы получим больше отзывов, но на данный момент я встречал как исследования, показывающие эффективность PRP на первых этапах некроза, так я и встречал пациентов, которым был поставлен данный диагноз и после лечения диагноз снят. Увы, я тут не могу исключать вероятность как подтасовки данных, так и ошибочно поставленных диагнозов. Но как человек, который с пиететом относится к доказательной медицине, я сейчас не буду выступать против сочетания PRP и упражнений. Сочетания. Жаль, что чаще всего люди только и ходят, что на уколы.

Перед тем, как написать статью, я снял видео на тему асептического некроза. Там я более кратко описал проблему. И уже после видео, а также после написания статьи, но до её публикации, вдруг я узнал от одного своего пациента, что этот пациент из видео сделал вывод, что я считаю, что плазма - это хорошо. Причём самое обидное то, что у пациента этого нет некроза, а есть артроз. А это - абсолютно разные вещи.

Моя позиция: артроз лечить плазмой бесполезно. При некрозе на первых стадиях есть шанс, что поможет. Шанс! И говорю я так лишь потому, что пока что обширных статистических данных пока нет. Данных с пролонгированным эффектом, широкой выборкой пациентов, без конфликта интересов и с рандомизированным плацебо контролем.

• Физиотерапия (ФТП). К данному типу относится крайне широкий спектр услуг. Всё не перечислишь, но скажу так: если процедура прогревает сустав, то я крайне против. Если охлаждает, то скорее за. Если это всякие массажи, лазеры, магниты и прочее, то покуда человек верит в это и не сильно обеднеет от этих процедур, то я не буду выступать против. Хотя и толку от этого не вижу.

Упражнения при асептическом некрозе

«Какие же упражнения можно делать при асептическом некрозе?». Такой банальный и наивный вопрос задают сплошь и рядом – в комментариях на YouTube, в письмах и на приёмах.

Из всей вышеописанной статьи уже должно стать понятно:

1. Комплекс упражнений должен учитывать то, какой именно сустав поражён.
2. Стадия и степень поражения сустава.
3. Возраст пациента, физическую подготовку, образ жизни.
4. Наличие и характер сопутствующих заболеваний.
5. Динамика лечения: программа должна меняться в зависимости от достигнутых результатов.

Наверняка я что-то забыл. Но в любом случае – всё не так просто, как хочется большинству: какой-то простой, универсальный и эффективный комплекс. Да ещё чтобы и дома, и без напряга, и… чтобы вовсе ничего не делать и стать здоровым. Но про эту категорию граждан я говорить не буду.

Исходя из всего вышесказанного я для начала дам самый правильный и абсолютно искренний совет: если у вас есть проблема позвоночником или суставами, а тем более этого артроз или некроз, то приходите на лечение в Центр доктора Бубновского.

Адреса наших официальных Центров у можно найти у нас на сайте.

И не надо на меня бросаться: «Ах ты гад! Реклама!!!». Увы, но самостоятельно выбраться из проблемы всегда намного сложнее, чем под присмотром специалистов. Можно ли научиться самому играть на скрипке? По книгам и видео. Можно. Но дольше и сложнее, чем с учителем музыки. Можно ли научиться чинить авто по пособиям? Можно, но лучше со специалистом. А со здоровьем, уверяю, всё это и сложнее, и ставки выше, а в случае с некрозом - ещё и времени меньше.

Но я прекрасно понимаю, что (мягко говоря) не у всех людей есть возможность обратиться к нам. Могут быть финансовые ограничения, а может быть ближайший Центр в 3,000 километрах. Поэтому я, конечно же, дам советы. Но даже консультация и несколько занятий уже помогут выбрать путь более правильно.

Давайте начнём с общих принципов. Упражнения должны быть:

1. Без компрессии на сустав (без осевой нагрузки). Ходьба, а тем более прыжки и бег - вредны. Приседания - вредны. Делать упражнения стоя на больной ноге - вредно.
2. Желательно – с декомпрессией (вытяжением) сустава. Но не пассивное вытяжение, а активное (см. далее).
3. С наличием активных движений мышц. То есть не кто-то двигает вам ногу, а вы сами, своим волевым усилием командуете мышцам работать.
4. Упражнения должны иметь амплитудное сокращение и расслабление т.е. мышца должна полностью напрягаться и полностью расслабляться. Именно это заставляет кровь бежать по сосудам наиболее быстро. Отмечу, что изометрические (статические) упражнения не запрещены, просто они значительно менее эффективны.
5. Все упражнения нужно выполнять на 20-30 повторений. То есть сопротивление надо подобрать так, чтобы вы могли сделать упражнения хотя бы 20 раз. А если вы сделали 30 и почти не устали, то лучше добавить сопротивление, поставив больший вес на тренажёре, или увеличив сопротивление на эспандерах. Считаются только упражнения с хорошей техникой, выполняемые в едином темпе.
6. Все упражнения нужно стараться делать в одном хорошем темпе: не слишком медленно, не резко. Активно качать кровь. Чувствуете, что стали замедляться - лучше остановитесь. Устали.
7. Дыхание. Правильно дышите во время упражнений, не тужьтесь!

Отдельно отмечу, что эффективная программа подразумевает сочетание всех этих пунктов одновременно! Так, например, простое вытяжение сустава – бесполезная трата времени. Просто вытянуть сустав и лежать на растяжке толку нет. А ведь это – достаточно частая тактика «лечения».

Эффективная работа с суставами ног возможна только при использовании тренажёра МТБ или эспандеров. Эспандеры, увы, менее удобны, менее эффективны, но всё же крайне хороши для своих свойств, а именно – доступность финансовая (3,000-6,000 рублей) и возможность заниматься почти где угодно – дома, на улице, на даче, в гостинице и т.д.

Если нет ни тренажёра, ни эспандеров, то упражнения с собственным весом тела будут в разы и даже на порядки эффективнее, чем бездействие и объедание таблеток. Так что мой совет: если нет ни эспандеров, ни тренажёра, то начните делать упражнения со своим весом тела, а параллельно закажите себе эспандеры.

Про эспандеры у меня есть описание на сайте, вопрос №3.

Посмотреть упражнения и как их делать можно у меня на сайте. Открывайте раздел «Упражнения» и смотрите видео про тот сустав, который у вас поражён, а это скорее всего тазобедренный.
Да. Упражнения, которые обозначены как «Для коксартроза» подойдут, если у вас некроз тазобедренного сустава, а упражнения, обозначенные "Для гонартроза" - при некрозе коленного. Просто в зависимости от стадии некроза этот комплекс можно расширить и сделать более эффективным. Но начните с этого. А как уже двигаться дальше – вопрос либо к специалисту на индивидуальной консультации, либо ждите новые видео и статьи. Они будут.

Каждое упражнение имеет минимум 2-3 варианта, а иногда – до 6-7 вариантов. И под каждого человека, его сустав и степень поражения (и боли) можно подобрать упражнения. Если упражнение выполняется на полу, а вам на пол лечь сложно, то есть варианты в положении не на полу, а сидя на скамье; если упражнение показано на четвереньках, то есть варианты лёжа и т.д. Но так как в этой статьи я описываю общие принципы, то скажу так.

Самые важные упражнения для тазобедренного сустава:

1. Дракон.

2. Тяга колен к животу, лёжа спиной на скамье.

3. Сгибание колена.

4. Разгибание колена.

5. Тяга прямой ногой, лёжа на спине.

6. Изометрические приведение и отведение.

7. Разгибание спины (поясницы).

Если речь про коленный сустав, то к вышеописанным нужно добавить:

8. Стопа – сгибание и разгибание.

9. Тяга прямой ногой, лёжа на боку.

10. Вместо изометрических приведения и отведения – амплитудные.

11. Тяга прямой ногой, лёжа на боку

Все эти упражнения я показываю в своих видео, которые легко можно найти на моём сайте.

Не стоит забывать и про упражнения на живот и руки т.к. организм – единое целое. Особенно важно следить за руками т.к. с некрозом суставов ног вам нужно использовать опору (об этом далее), из-за чего перегружаются плечевые суставы и начинают болеть, что влияет не только на сами руки, но и на сердце и шею.

При некрозе плечевого сустава наиболее важны разные тяги, а также упражнения без давления на сустав:

1. Тяга снизу

2. Шраги

3. Тяга спереди

4. Тяга сверху

5. Пуловер

6. Трицепс (разгибание локтя)

7. Ротация плеча

Не помешают также:

8. Бицепс (сгибание локтя)

9. Кисть – сгибание и разгибание.

Помимо моего сайта эти и многие другие упражнения можно найти в книгах Сергея Михайловича Бубновского: «7 этажей здоровья», «Тазобедренный и коленный сустав», «Боли в плече», «Незаменимые упражнения» и другие.

Прежде, чем приступать к занятиям уделите время изучению правил и принципов занятий, посмотрев серию лекций: «Что такое правильное движение»

Защита

Вне зависимости от того будет ли операция или нет, нужно также следовать ряду правил. С одной стороны нужно защищать сустав и способствовать его улучшению, с другой – минимизировать вредное воздействие на сустав.

Выполнение этих правил позволит повысить шанс на восстановление, либо снизить степень усугубления, либо – подойти к операции в лучшем состоянии. Чем больше положительного и полезного и меньше отрицательного вредного, тем лучше.

Полезное для суставов

Самое важное – упражнения. Они, как и было сказано выше, помогают и улучшить питание, и снизить нагрузку на сустав, за счёт улучшения амортизационной и поддерживающей функций.

Про разные БАДы я, по сути, сказал выше, но повторю: если параллельно с упражнениями хотите кушать витаминки, хондропротекторы и прочее – дело ваше. Не вижу в этом ни смысла, ни особого вреда.

Холод – самое лучшее естественное противовоспалительное средство. Не переохлаждение! А именно холод. Чем температура ниже, тем лучше. Но холод используется не долго. Чем холоднее вода/компресс, тем меньше им пользоваться. На эту тему у меня есть видео [ССЫЛКА], но если кратко:

После упражнений и во время обострений боли стоит либо полить на больное место холодной водой из душа 30-45 секунд, либо приложить ледяной криокомпресс с гелем на 5-10 секунд, либо 10-20 секунд погладить больное место ледяным компрессом типа замороженной бутылки воды. Про холод у меня также есть лекция.

Вредно: Прогревание

Прогревание участка некроза усугубляет течение воспаления и прогноз в целом. Лежать в горячей ванне, принимать тёплые грязевые ванны, прогревать ткань физиотерапией – очень вредно.

Вредно: Осевая нагрузка и ходьба

Осевая нагрузка – вредна. Ещё вреднее – сочетание осевой нагрузки и движения. Вернусь к примеру с яблоком: если давить на мягкое тёмное место у яблока, то оно продавится. А если давить и двигать пальцем (тереть), то ещё быстрее.

Самый банальный, простой и частный пример осевой нагрузки и давление – ходьба. Ходить при некрозе суставов ног вредно. Очень.

И давайте разделим «ходьбу» на две сферы: «ходьба для здоровья» и «ходьба из необходимости».

«Ходьба для здоровья». Буду кратко: забудьте. Пока некроз есть, ходьба приносит вам ощутимый вред. Тело давит на сустав и сустав разрушается, деформируется.

И самый типичный комментарий после этих слов: «Это что получается, не ходить и лежать в кровати помирать???». Иногда дополняется: «Я так спасу сустав и потеряю сердце, ведь ходьба важна для сердца и сосудов!». Лежать пластом я и не предлагаю. Прочитайте текст выше. Я предлагаю регулярно заниматься, поддерживать кровоток, помогать и суставам, и позвоночнику, и сердцу. Просто не ходьбой, польза которой для организма в целом имеется, но преувеличена, а упражнениями, которые будут и полезны, и безопасны. Про «кардио нагрузки» у меня будут и статьи, и видео, а у Сергея Михайловича уже есть много видео и несколько книг, например: «Ленивая гипертония», советую. Если кратко: упражнения на эспандерах и тренажёрах более полезны, чем ходьба. Лучше, конечно, сочетать, но если у вас некроз, то убирайте ходьбу и получите только пользу. Если будете ходить, стиснув зубы, через боль при некрозе, рассчитывая на помощь сердцу, то будете делать только хуже: боль и воспаление от ходьбы усиливаются, стресс (и физический, и эмоциональный) нарастают, усиливается действие адреналина и норадреналина на сосуды (спазм), почки и сердце уходят в ишемию и формируется почечная и сердечная недостаточность. Повторю: ходьба полезна, но не вам, не сейчас.

«Ходьба из необходимости». Понятное дело, что нельзя спрятаться «в домике». Кому-то нужно на работу, кому-то за ребёнком в садик, да и в магазин надо. Что могу посоветовать? Опора и замена. Если вы хотите, а точнее вам нужно перемещаться по городу, то нужно снизить степень давления тела на сустав. Делать это нужно в трёх направлениях:

1. Снижение нагрузки за счёт мышц: чем лучше состояние мышц, чем лучше их тонус и кровообращение, тем меньше веса приходится на кости. Чем хуже мышцы, тем больше человек ходит «на костях».
2. Снижение нагрузок за счёт замены: есть возможность не идти пешком, а проехать на автобусе или машине? Езжайте. Есть возможность не идти в магазин, а заказать доставку? Заказывайте. Пока сустав столь уязвим, как в состоянии некроза, то лучше минимизировать нагрузку.
3. Снижение нагрузок за счёт опоры: используйте трость, палки или костыли. У меня на сайте и канале есть два видео: «Как ходить при артрозе 1 часть и 2 часть». Крайне рекомендую к ознакомлению и применению. Не буду тут долго описывать, ведь лучше это посмотреть, но кратко: использование трости или палок при ходьбе переносит вес с суставов на эту опору. Но!!! Не путайте! Я не говорю: «Занимайтесь ходьбой для помощи суставам». Я говорю: «Если вам необходимо добраться из пункта А в пункт Б, то возьмите опору». Чем выше степень разрушения сустава, тем более вредной будет ходьба.

Суставам, будь то здоровые, будь то больные артрозом или некрозом, очень важны упражнения. Лежать или сидеть и ничего не делать – ужасный вариант. Он не только не способствует здоровью сустава, но и тянет за собой проблемы с сердцем, сосудами, желудочно-кишечным трактом, органами тазового дна и другие. Но, к сожалению, многие люди, врачи в том числе, в плане физических упражнений знают только ходьбу, бег, плаванье и велосипед в качестве способов физической активности. Как результат, когда говоришь: «Вам вредно ходить», то люди слышат: «Ходить нельзя, нужно лежать!». Но это не так. Повторю: при асептическом некрозе и артрозе сустава крайне важно делать регулярные комплексы правильных физических упражнений. Но про это позже.

Про ходьбу сказал, добавлю кратко про велосипед и плаванье (подробнее на эту тему у меня есть видео):

Плавать при асептическом некрозе не запрещено и может быть даже полезно, но только если нет деформации. Однако самого плаванья будет явно недостаточно. Если вы делаете комплексные упражнения и добавляете плаванье - хорошо. Только плаваете? Плохо.

Велосипед при асептическом некрозе (коленного и тазобедренного суставов) вредно. Но если вам нужно добраться до работы и выбор стоит между "пешком" и "на велосипеде", то лучше велосипед.

Замена сустава

Ведёт ли асептический некроз к необходимости менять сустав? Ответ зависит от того, про какой сустав (какую кость) идёт речь, на какой стадии сам некроз и что происходят с тканями. Об этом, по сути, было сказано выше, но скажу кратко:

На начальных стадиях, когда имеется зона сильного воспаления и слабости структуры кости, есть шанс восстановить сустав. Но по мере прогрессии начинается деформация костной ткани, когда кость продавливается и деформируется. Вместе с этим происходит деформация сустава т.е. остеоартроз (коксартроз, гонартроз). И на этой стадии процесс не просто необратим, но и в большинстве случаев сопряжён с довольно интенсивными болями и ограничением подвижности сустава. Это – показание к операции по замене сустава, тотальному эндопротезированию.

Головка бедренной кости – шарик, и её даже небольшое повреждение крайне сильно сказывается на состоянии всего сустава. У коленного и других суставов есть больше запас. Но так как именно с асептическим некрозом тазобедренного сустава приходит наибольшее количество пациентов, то я скажу так: если вам поставили такой диагноз, то боритесь за его спасение, но морально, физически, технически и финансово готовьтесь к операции.

Но стоит оговориться, что заставить идти на операцию не может никто. И когда врач говорит про необходимость операции, то речь лишь про рекомендацию, которая основывается на опыте, понимании прогноза и вероятных осложнений. Хотите ходить с некрозом и артрозом? Не вопрос. Но знайте: чем дольше вы ходите с разрушенным суставом, тем хуже не только этому суставу, но и всему организму. Наш организм должен иметь равномерное распределение веса на конечности, симметричное состояние мышц и суставов. И если из работы выбывает один сустав, то это автоматические повышает нагрузку на другие суставы. А это, в свою очередь, ведёт к повышению нагрузки на мышцы, которые должны всё это балансировать, причём мышцы будут находиться в перманентно асимметричном состоянии т.е. будет формироваться перекос мышц ног, спины и таза. Далее всё это перекидывается на позвоночник, и формируются или усиливаются проблемы со спиной. Ну а там, где имеется системное перенапряжение мышц и проблемы с ногами, то начинает страдать и сердце.

Процесс этот может быть растянут на годы и даже на добрый десяток лет. Но этот процесс идти будет. При помощи упражнений, массажа, физиопроцедур и других методов воздействия можно облегчить самочувствие, продлить качественную жизнь всем суставам, спине и сердцу, а также защитить себя от осложнений. Но это будет постоянная и сложная борьба. При этом боль полностью не уйдёт. Боль может стать не столь яркой, не так долго длиться, не беспокоить всё тело. Но какая-то боль будет оставаться. И в зависимости от вашего поведения она будет то больше, то меньше: стоит забыться и потанцевать на празднике – будет болеть и дольше и сильнее; прогуляетесь дольше и дальше обычного – будет болеть; забудете трость – боль; стресс и нервы – боль; переохлаждение – боль. Но если после этого пойти в зал, позаниматься, снять отёк и воспаление и принести свежую кровь к суставу, то боль будет отступать. В таком режиме "американских горок" жить тяжело, боль выматывает не только и не столько физически, сколько эмоционально.

Часто задают вопрос: «Можно ли при помощи упражнений оттянуть операцию на более поздний срок? Можно ли продлить жизнь больному суставу?». Можно. Можно хоть всю жизнь прожить с больным суставом. Хромать, страдать, а быть может и просто свыкнуться. Нужно ли? Вот вопрос. На мой взгляд лучше от этого избавиться, если такая возможность есть. Сделать операцию по замене сустава.

Но если вы уже надумали идти на операцию, то не спешите с этим действием!

Наша непоколебимая позиция: к операции нужно подготовиться. Подготовка к операции – это не собрать анализы, сделать снимки и посетить врача. Нет, это тоже, конечно, но это лишь техническая подготовка. А нужна – физиологическая. В качестве оной мы рассматриваем упражнения. Упражнения могут быть крайне разнообразны и выполняться как в тренажёрном зале, так и дома, однако качественная подготовка к операции возможна исключительно при помощи аксессуаров: хотя бы эспандеры, а лучше – тренажёр типа МТБ (многофункциональный тренажёр Бубновского).

И так как в этой статье речь про асептический некроз, то скажу так: подготовка к операции должна быть хотя бы 1-2 месяца, а лучше – 3 месяца. При некрозе готовиться дольше (6 месяцев и более) хоть и можно, но большой необходимости в этом нет, а что особенно важно – терпеть так долго может быть крайне затруднительно.

В комментариях под видео у меня на канале периодически можно встретить примерно такие комментарии: «Ну как??? Как можно делать упражнения с ТАКИМИ болями? Мне уже и уколы, и таблетки не помогают, а вы про операцию! Я жить не могу!».

Вот именно про это речь и идёт. Человек запускал себя если не десяток лет, то годами. Вместо борьбы с проблемой человек терпел-терпел, ел таблетки и делал уколы, которые ну никак не лечат, а лишь откладывают на «потом» проблему, при этом с накопительным эффектом. А когда уже тело разваливается, то уже и до операции доползти сил нет, да и страшно.

Операция требует подготовки!

Как говорится: «Глаза боятся, а руки делают». В данном случае ноги. Да, когда сустав сильно болит, то может казаться нереальным делать что-либо. Однако, пусть это покажется незнакомому с методом Бубновского человеку невероятным, но упражнения, выполняемые на тренажёрах – это намного проще, чем кажется. Большинству людей, которым из-за боли дойти до кухни сложно, будет довольно легко выполнить комплекс из 8-12 упражнений на МТБ. Всё что нужно: знать что и как делать, а также на первых порах – помощь со стороны специалиста. И даже те упражнения, которые по видео кажутся ужасными, окажутся вдруг очень доступными и даже приятными.

Правильные упражнения по методу Бубновского – это доступно даже для достаточно тяжёлых суставных патологий. Поэтому если такая возможность есть, то приходите в один из наших официальных Центров. А если такой возможности нет, то сперва внимательно изучите теорию, а затем постепенно приступайте к практике. Шаг за шагом, упражнение за упражнением, но вы сможете пойти по этому пути.

Даже за 1 месяц регулярных занятий ваше тело будет больше готово к операции, чем без упражнений вовсе. Вы подготовите не только сустав, но и спину, и ноги, и руки, и сердце. Одно занятие, в зависимости от ряда нюансов, занимает от 20 до 50 минут. Заниматься надо хотя бы 3, а лучше 5 раз в неделю. Это реально!

Но, представьте себе, и это не всё. Ведь пойти и поменять сустав – это лишь половина дела. Вторая половина – реабилитация после операции. Наивно полагать, что поменяв сустав всё само станет хорошо. Замена сустава – это устранение очага проблемы, её самой ужасной части. Но ведь нужно, чтобы организм перестроился под новый сустав и восстановился.

Операция требует реабилитации!

Реабилитация после замены сустава должна быть активная. Активная реабилитация – это в первую очередь упражнения. Если к упражнениям добавить дополнительные методы, то это хорошо, но, к сожалению, почти всегда картина реабилитации выглядит наоборот: человек ходит на всякие магниты и лазеры, пьёт таблетки, делает уколы, а упражнения… Упражнения по большому счёту отсутствуют.

Опыт разных людей в разных городах и странах может отличаться драматически, поэтому не спешите говорить что-то типа: «Нет, Михаил, вот у меня была реабилитация!!!».

Чаще всего люди после реабилитации получают листовку или брошюру с 4-5 упражнениями в кровати, что-то из серии покрутить стопами, поднять и опустить ногу, согнуть и разогнуть колено. И, с одной стороны, такой набор упражнений – это в разы лучше, чем ничего. Но с другой, такая подборка подойдёт ну разве что для первой недели, пока человек ещё в больнице. Но дальше нужно комплекс обогащать и прорабатывать мышцы куда более комплексно.

Что ещё более печально, так это то, что многие люди считают, что реабилитация – это пройти неделю занятий раз в полгода. Это как чистить зубы целую неделю… раз в полгода. Нелогично и неправильно.

Ну а самое печальное – это когда после операции хирург говорит: «А теперь идите на реабилитацию в отделение ЛФК». А этого отделения либо нет, либо есть, но там нет врача, либо врач есть, но 1.5 дня в неделю, да и те – не знает что делать.

Как должна выглядеть реабилитация после эндопротезирования я расскажу в одном из следующих сюжетов – что на канале YouTube, что в статьях Дзен. Так что следите за обновлениями.

Отмечу лишь, что те упражнения, которые я показываю как упражнения при коксартрозе/гонартрозе, не подходят для реабилитационных задач. Ведь артроз с некрозом и эндопротез – это два совершенно разных состояния.

Реабилитация должна учитывать ещё больше факторов. Кроме тех, что были перечислены выше (возраст, подготовка, заболевания и прочее-прочее), нужно ещё и учитывать насколько "железка" прикрепилась к кости (степень остеоинтеграции), а также состояние самой кости.

Подводя итоги

Асептический некроз – сложное состояние с высоким шансом на то, что будет нужна операция. Однако не стоит думать, что это означает инвалидность и конец трудоспособной и качественной жизни.

Если подготовиться к операции, а затем реабилитироваться, то можно жить и наслаждаться жизнью. Просто не стоит думать, что здоровье придёт само, как дождь с неба. Для здоровья нужно потрудиться.

Ну и не стоит исключать, что в процессе подготовки к операции, выполняя упражнения, ваше состояние станет намного лучше, да так, что операция уже и не будет нужна.

Помните, что ваше здоровье в ваших руках!

Плохо вам или хорошо, тяжёлый артроз или нет, есть некроз или нет, есть ли деньги на операцию или нет, но только через активную работу со своим здоровьем можно добиться качественных и долгосрочных результатов.

Успехов!