С ростом популярности нехирургических методов коррекции возрастных изменений лица взаимодействие физических факторов и инъекционных методов вызывает значительный интерес. Опасения, связанные с возможным повышением риска нежелательных явлений и снижением выраженности и длительности терапевтического эффекта от введенных ранее инъекционных агентов являются основой для рекомендаций применения, в первую очередь, энергетических устройств.
Отдельные публикации подтверждают обоснованность данной последовательности, ссылаясь на ускоренную биодеградацию филлеров под воздействием физических
факторов. Консенсус экспертов в 2016 г. также поддержал рекомендации о первоначальном выполнении высокоэнергетических процедур и последующем введении инъекционных агентов (филлеров и ботулотоксина) на последующих этапах, причем отмечена возможность их выполнения в течение одного сеанса в любой последовательности.
Отмечено также, что 1–2-недельного временного интервала между вмешательствами достаточно для устранения нежелательных явлений и/или оценки результата оказанного воздействия. Таким образом, первоначальное применение лазерных технологий с последующим выполнением инъекционных манипуляций стало обычной практикой.
Вместе с тем большинство пациентов получают эстетические процедуры несколько раз в год, поэтому соблюдать рекомендованную последовательность на фоне возрастающего спроса и увеличения количества инъекций филлеров и ботулинического токсина типа A (BoNT-A) становится все сложнее. Вопрос влияния лазерного/светового воздействия на ранее введенные препараты и оказываемый ими эффект, а также совместного их применения за один сеанс является актуальным.
Взаимодействие инъекционных агентов и различных видов используемого излучения в настоящее время находится на стадии изучения и освещено в небольшом количестве публикаций. Среди литературных источников за 2014–2019 гг. найдено несколько публикаций, обсуждающих комбинированное использование интенсивного импульсного света (IPL) и лазеров в сочетании с инъекциями BoNT-A.
В 2004 г. J. Carruthers и соавт. опубликовали проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивали результаты коррекции кожи лица с использованием только IPL и в сочетании с предварительным введением BoNT-A в периорбитальную область за 10 мин до воздействия IPL. Комплексный подход показал более высокую эффективность в отношении уменьшения глубины морщин, выраженности телеангиэктазий, лентиго и размера пор. Результаты показали, что эти методы не только дополняют друг друга, но и могут проявлять синергетический эффект.
J. Khoury и соавт. в 2008 г. в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании при коррекции кожи лица IPL с последующими инъекциями BoNT-A на одной стороне и солевого раствора плацебо с другой также отметили, что у значительно более высокой доли пациентов было достигнуто улучшение в виде уменьшения выраженности мелких морщин и тонких линий при использовании комбинированной терапии, разница в уменьшении эритемы не достигла статистической значимости.
Возможность инактивации действия токсина лазерным и световым воздействием изучали N. Semchyshyn и S. Kilmer. Они проводили инъекции BoNT-A в межбровную или периорбитальную области и через 10 мин с одной стороны воздействовали одним из лазеров (PDL 595 нм, диодным 1450 нм, Nd:YAG 1064 нм) или IPL и сравнивали результаты с необработанной излучением стороной через 2 нед. Авторы пришли к выводу, что пациентам можно выполнять коррекцию различными видами неаблятивных лазеров и устройствами IPL сразу после инъекции BoNT-A без потери эффективности или развития явных нежелательных эффектов.
Одноцентровое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование пред ставлено P. Yamauchi и соавт. в 2004 г., в нем сравнивали эффекты применения BoNT-A и физиологического раствора (плацебо) до и после проведенной шлифовки этой зоны с использованием Er:YAG лазера через 2–6 нед после инъекций. Было установлено, что на стороне, скорректированной препаратом Ботокс и лазерной шлифовкой, наблюдалось более выраженное улучшение, чем в контрлатеральной области, обработанной физиологическим раствором и лазером. Это отразилось в уменьшении выраженности периорбитальных морщин и пигментации, а также в улучшении текстуры и других характеристик кожи вокруг глаз. Исследование подтвердило преимущества комбинированного подхода.
В 2007 г. K. Beer и J. Kaibel опубликовали результаты исследования, в котором также подтвердили значительное уменьшение выраженности морщин периорбитальной области при применении комбинированной терапии: фракционного CO2-лазера и инъекций BoNT-A за 1 день до шлифовки.
Позднее, в 2012 г., M. Zimbler и S. Undavia в проспективном рандомизированном слепом исследовании сравнивали результаты коррекции морщин в области межбровья, лба и «гусиных» лапок после лазерной шлифовки с использованием CO2 и/или Er:YAG-лазеров, предварительно за 1 нед проведя инъекции BoNT-A с одной стороны лица. Результаты фиксировали через 6 нед, 3 и 6 мес и обнаружили, что гипердинамические морщины, предварительно обработанные ботулотоксином, разглаживались более эффективно и с наибольшей положительной динамикой в периорбитальной области [10]. Авторы рекомендовали выполнять инъекции BoNT-A в области динамических морщин лица перед планируемой лазерной шлифовкой для достижения лучших результатов.
В 2015 г. опубликовано рандомизированное контролируемое исследование с применением BoNT-A на одну сторону и физиологического раствора на другую сторону лица после фракционной лазерной шлифовки периорбитальной области CO2-лазером. Результаты доказали клиническую эффективность применения ботулотоксина совместно с лазерной коррекцией области «гусиных лапок».
Таким образом, ни в одном из опубликованных исследований при воздействии лазерного/светового излучения после инъекции или сочетании методов в одном сеансе не отмечено снижение эффективности ботулотоксина. Более того, некоторые авторы рекомендуют выполнение инъекций BoNT-A перед лазерной абляцией для получения синергетического эффекта комбинированной терапии.
Недавно H. Pomerantz и соавт. представили отчет об оценке частоты птоза век при сочетании неаблятивного фракционного омоложения лица с использованием тулиевого лазера (1927 нм) или Er:Glass (1550 нм) и инъекций ботулотоксина для коррекции межбровья, лба и периорбитальной области за один сеанс. Птоз века зарегистрирован только в 1 (0,2%) случае из 616 процедур у 393 пациентов за 3 года исследования, что сопоставимо с частотой птоза при выполнении изолированных инъекций.
Таким образом, результаты показали, что риск распространения ботулотоксина на нецелевую мышцу при коррекции верхней трети лица и одновременном применении неаблятивного фракционного лазера во всех зонах лица является минимальным. При этом авторы отмечают, что инъекции выполняли после лазерного воздействия, при обратной последовательности вмешательств необходимо соблюдать осторожность. Кроме того, в данном исследовании для коррекции межбровья и периорбитальной области использовали исключительно onabotulinumtoxin A (Ботокс), что может не совпадать с результатами применения других препаратов ботулотоксина.
Риск развития осложнений при одновременном выполнении инъекций BoNT-A и использовании аблятивных лазеров, отличающихся большей агрессивностью, пока остается недостаточно изученным. Многие косметологи до сих пор стараются избегать выполнения инъекций BoNT-A за один сеанс с обработкой лица фракционными аблятивными и неаблятивными лазерами из-за теоретического риска увеличения распространения нейромодулятора в условиях отека и получения нежелательных явлений.
Количество публикаций с обсуждением воздействия излучения на филлеры еще меньше.
В 2007 г. M. Goldman и соавт. в проспективном рандомизированном слепом исследовании оценивали безопасность проведения фотолечения с использованием излучения 1320 нм Nd:YAG-лазера, 1450 нм диодного лазера и IPL с фильтром 560 нм сразу после внутрикожного введения филлера на основе гиалуроновой кислоты (ГК) в области
носогубной складки. Результаты исследования показали, что лазерное/световое воздействие можно проводить безопасно сразу после введения филлера без снижения длительности клинического эффекта (наблюдение до 8 нед); этот результат подтвержден отсутствием изменений в образцах при гистологическом исследовании.
Эксперименты на модели свиньи, проведенные J. Farkas и соавт. в 2008 г., с обработкой участков кожи с использованием IPL с фильтром 560 нм, 1064 нм Nd:YAG, 1540 нм Er:Glass, 2940 нм Er:YAG, 10600 нм CO2-лазеров через 2 нед после внутрикожного введения филлеров на основе ГК различных производителей продемонстрировали отсутствие каких-либо изменений в гистологических образцах после обработки неаблятивными методами и поверхностной абляцией вне зависимости от используемого филлера.
Однако применение более агрессивной фракционной абляции с излучением 2940 и 10 600 нм продемонстрировало взаимодействие с ранее введенным гелем ГК, что может
оказывать влияние на сроки его биодеградации и/или эффективность лазерного лечения. Исследование, оценивающее влияние фракционного лазерного воздействия с применением излучения 1540, 1550, 1927 и 10 600 нм на образцы кожи после абдоминопластики с предварительным внутрикожным введением филлеров на основе ГК, продемонстрировало отсутствие каких-либо морфологических изменений со стороны филлеров. Однако тепловые изменения тканей с использованием Er:- Glass лазера 1540 и 1550 нм находились в непосредственной близости от геля, что может оказаться существенным при проведении процедур на коже лица.
В исследовании, выполненном в 2011 г., изучено взаимодействие неаблятивного лазерного излучения с использованием двух последовательных длин волн 1440 нм и 1320 нм на кожу шеи сразу после внутрикожных инъекций филлера на основе ГК для коррекции мелких морщин. В исследовании приняли участие 9 женщин, нежелательных явлений не возникло, гистологическая картина подтвердила отсутствие взаимодействия филлера с лазерным излучением.
Наши наблюдения, направленные на изучение взаимодействия филлеров Juvéderm VYCROSS с лазерным излучением Er:YAG 2940 нм с технологией пространственно-модулированной абляции (методика RecoSMA), реализующей свой эффект за счет резонансно-акустического микротравмирования тканей на глубине 3 мм при поверхностном
режиме и 6 мм при глубоком режиме, подтвердили влияние более агрессивного воздействия на ранее введенный гель.
Комбинированную терапию в наших исследованиях применяли для решения двух наиболее распространенных эстетических задач:
1. Коррекция морщин. План ведения включал два этапа: внутрикожное введение геля ГК (Juvéderm Volite) и последующее лазерное воздействие с применением метода RecoSMA в поверхностном режиме воздействия.
2. Коррекция структурных изменений лица, клинически проявляющихся потерей формы и плавности контуров, снижением тонуса и провисанием мягких тканей. Коррекция также выполнялась в 2 этапа: инъекции филлера (Juvéderm Voluma with lidocaine) супрапериостально в сочетании с методикой RecoSMA с глубоким режимом воздействия.
Интервал между сеансами в обоих протоколах составлял 1 мес.
Исследования включали анализ ультразвуковой картины областей с введенным филлером перед лазерным воздействием (через 1 мес после инъекций) и через 1 мес после него (через 2 мес после коррекции филлером). По изменениям размеров анэхогенных зон в области мягких тканей (типичная ультразвуковая (УЗ)-картина для филлеров на основе ГК) оценивали степень биодеградации ранее введенных гелей. Динамику потери объема в обоих протоколах сравнивали с результатами контроля, проведенного
в аналогичные сроки после инъекции: при выполнении внутрикожных инъекций оценивали УЗ изображения участков, не подвергавшихся лазерному лечению; при супрапериостальном введении сравнение проводили с данными контрольной группы пациентов, получивших только инъекции филлера. Результаты показали сопоставимую потерю объема геля ГК через 2 мес после инъекций на участках, подвергшихся лазерному воздействию (среднее уменьшение объема 3,2±1,2%), и без него (среднее уменьшение объема 3,5±1,5%) (рис. 1), что подтвердило отсутствие влияния поверхностного лазерного воздействия метода RecoSMA на скорость биодеградации наполнителя.
Напротив, результаты динамики объема филлера при супрапериостальном введении после глубокого режима лазерного воздействия методом RecoSMA подтвердили его значительное влияние на скорость биодеградации ранее имплантированного геля ГК: в группе исследования среднее уменьшение размеров анэхогенных зон составило 67,8±8,2%, в то время как в контрольной группе пациентов — 9,4±2,4% (рис. 2).
В обоих протоколах комбинированной терапии негативные явления не отмечены. Все пациенты, вошедшие в исследование и получившие коррекцию сочетанием инъекций филлера на основе ГК и лазерного воздействия, оценили результаты коррекции по шкале «общего эстетического улучшения» как «стало лучше» или «стало гораздо лучше» даже в случае значительной степени биодеградации филлера.
Все больший интерес приобретает использование лазерного/светового излучения и инъекций филлера на основе ГК в один сеанс. Данное сочетание улучшает клинические результаты и повышает удовлетворенность пациентов и становится все более востребованной в условиях высокой социальной активности. Однако в настоящее время нет основанных на доказательствах рекомендаций о порядке и последовательности выполнения инъекций филлеров и лазерного воздействия.
Большинство специалистов комбинируют инъекции филлеров с IPL и неаблятивными лазерами, в то время как процедуры с использованием аблятивных технологий предпочитают проводить отдельно в связи с нарушением целостности кожного покрова и повышением риска инфицирования. Практические подходы к последовательности выполнения вмешательств отличаются и основываются на личном опыте и теоретических рассуждениях специалистов.
Сторонники первоначального выполнения инъекций отмечают преимущество того, что в условиях отсутствия отека, который часто наблюдается после воздействия излучения, введение филлера может быть выполнено с большей точностью. Специалисты, предпочитающие противоположную последовательность, обосновывают свой подход большим риском инфицирования имеющихся мест инъекций, хотя подобных сообщений пока не наблюдалось, и изменением концентрации соотношения хромофоров в коже за счет
постинъекционной гиперемии и отека, которые оказывают влияние на взаимодействие излучения с биологическими тканями и могут снижать его эффективность и безопасность, что на сегодняшний день не изучено.
В недавно опубликованных обновленных рекомендациях группы экспертов (консенсус сосредоточен на филлерах Juvéderm VYCROSS) для уменьшения риска развития осложнений при сочетанной коррекции авторы тоже рекомендуют проводить лазерное лечение до введения филлера, использовать в комбинированных протоколах только неаблятивное воздействие.
При выполнении лазерного лечения после инъекции филлера необходимо избегать воздействия излучением с длиной волны >1000 нм, генерируемым в миллисекундном диапазоне; применять лазеры с импульсами микро-, нано- и пико-секундной длительности можно независимо от длины волны.
Суммируя изложенные выше факты, учитывая недостаточное количество научных данных о взаимодействии лазерного излучения и филлеров, поскольку представленные исследования проведены на малой выборке пациентов, с нашей точки зрения, представляется наиболее обоснованным использование в практике комбинированных протоколов, предполагающих отсутствие взаимного влияния физического фактора и наполнителя.
На основании личного опыта авторов данной статьи и анализа накопленных исследований составлены обобщенные практические рекомендации по комбинированной терапии, включающей сочетание инъекций ботулотоксина, препаратов на основе ГК и лазерного/светового лечения:
1. Комплексная эстетическая оценка, включающая анализ геометрических пропорций, анатомоморфологических особенностей структурных тканей, выраженности возрастных изменений кожи и формы лица, удельного веса влияния этих факторов на общую клиническую картину является основой для выбора таргетных методов коррекции, которые необходимо включить в индивидуальный план для достижения оптимального результата и высокой удовлетворенности пациента проведенной терапией.
2. Техника выполнения каждой процедуры и последовательность их определяют конечный эстетический результат.
3. Проведение инъекций BoNT-A перед лазерным воздействием и даже сочетание в один сеанс не влияет на эффективность миорелаксирующего действия ботулотоксина. Более того, такая последовательность может быть полезна для лучшей обработки динамических морщин при аблятивном лазерном воздействии с реализацией синергетическо го эффекта.
4. Выполнение инъекций ботулотоксина после лазерных процедур в один сеанс возможно после неаблятивного воздействия при условии отсутствия выраженного отека тканей. При сочетании с аблятивными процедурами вмешательства лучше разделить на последовательные посещения.
5. Инъекции BoNT-A после агрессивных лазерных процедур оптимально выполнять не ранее, чем через 3–4 нед в связи с возможным блокированием захвата ботулотоксина фибробластами, сверхэкспрессия которых простимулирована лазерным воздействием.
6. Перед лазерными процедурами с использованием излучения (длина волны >1000 нм), целевым хромофором которого является вода, подготовка кожи желательна и при снижении уровня ее увлажненности даже необходима с применением препаратов
нестабилизированной ГК.
7. Наиболее оптимальным представляется выполнение лазерного лечения перед инъекциями связанной ГК независимо от уровня введения. Перед планированием лазерного воздействия с реализацией эффекта на подкожных тканевых уровнях (фракционная абляция Er:YAG, CO2-лазерами, новые технологии, оказывающие воздействие на уровне мышечно-апоневротического слоя) соблюдение данной последовательности необходимо.
8. Придерживаться рекомендованного порядка с последовательным выполнением сначала лазерного воздействия и последующим введением филлера в отдельные сессии необходимо также у пациентов с соматической патологией, являющейся относительным противопоказанием к одной из планируемых процедур и повышающей риск развития
нежелательных явлений.
9. Сочетание неаблятивного лазерного/светового воздействия с использованием IPL, лазерного излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазона с инъекциями филлеров является возможным.
10. Предпочтительнее сначала выполнять лазерное воздействие и далее осуществлять введение геля. Данная последовательность исключает вероятность изменения взаимодействия физического фактора с биологическими тканями, а также обеспечивает лучший контроль изменений состояния кожного покрова в случае развития осложнений сосудистого характера, которые могут оказаться незамеченными или неверно истолкованными при немедленной последующей лазерной обработке.
11. Необходимо избегать сочетания инъекций филлеров с аблятивными методами в одном сеансе в связи с наличием повышенного риска инфицирования раневой поверхности и распространения воспалительного процесса вглубь с вовлечением геля ГК.
12. В последующие сеансы после введения филлеров независимо от уровня их расположения рекомендуется выдерживать временной интервал не менее 3–4 мес до проведения лазерных процедур с глубоким подкожным воздействием в связи с возможным снижением удовлетворенности пациента выполненной коррекцией в результате ускоренной биодеградации филлера.
Ниже в соответствии с представленными рекомендациями предложены протоколы одновременной и последовательной комбинированной коррекции для пациентов с клиническими проявлениями, обусловленными преимущественными изменениями на разных тканевых уровнях: хроно- и фотостарением кожи (табл. 1), дефицитом объемов жировых пакетов или скелетной опоры (табл. 2), птозом мягких тканей без дефицита объемов (повышенная подвижность и избыточная подкожная жировая клетчатка) (табл. 3) и равномерно выраженными возрастными изменениями на всех уровнях тканей (табл. 4).
Таблица 1. Лечебные протоколы комбинированной коррекции у пациентов с превалирующими признаками хроно- и фотостарения
кожи в общей клинической картине
Таблица 2. Лечебные протоколы комбинированной коррекции у пациентов с дефицитом объемов (глубоких жировых пакетов
и/или скелетной опоры)
Таблица 3. Лечебные протоколы комплексной коррекции у пациентов с птозом мягких тканей без дефицита объемов
Таблица 4. Лечебные протоколы комплексной программы коррекции у пациентов с равномерно выраженными возрастными изменениями на всех тканевых уровнях
Составленные программы предполагают первоочередную целевую коррекцию тех изменений на соответствующем тканевом уровне, которые в наибольшей степени определяют общую клиническую картину, с целью достижения оптимального эстетического результата и высокой удов летворенности пациента на начальном этапе взаимодействия.
Такой подход позволяет повышать доверие к врачу и мотивирует пациента на продолжение реализации намеченного плана, что является основой долгосрочной работы с косметологом. На последующих сессиях расширение таргетных зон коррекции с вовлечением других тканевых уровней позволяет потенцировать ранее полученный эффект, степень выраженности и длительность его сохранения.
Клинический пример 1. Пациентка 65 лет с выраженными признаками хроно- и фотостарения кожи, с удовлетворительной костной опорой скелета и сохранным объемом мягких тканей (рис. 3). Долгосрочная ежегодная комплексная программа коррекции в течение 7 лет была следующей:
— биоревитализация (Juvéderm Hydrate) и инъекции ботулотоксина (Ботокс) для коррекции межбровья, лба и периорбитальной области за 2–4 нед до лазерной процедуры;
— лазерное воздействие KTP/Qsw локально на очаги макулярного себорейного кератоза в сочетании с лазерным лифтингом (RecoSMA-метод);
— инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в среднюю треть лица лифтинговой болюсной техникой и потенцированием результата лазерного воздействия за счет внутрикожного введения Juvéderm Hydrate с переходом в последние 2 года на препарат Juvéderm Volite.
Клинический пример 2.
Пациентка 43 лет с конституциональным дефицитом скелетной опоры в области скуловой дуги и подбородка, глубоких жировых пакетов в переднемедиальной части щеки, с умеренным снижением тонуса кожи и птозом мягких тканей (рис. 4). Комбинированная программа коррекции включала:
— восполнение объемов: инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в скуловую область и область подбородка, Juvéderm Volift with Lidocaine в латеральную и медиальную части подглазничного жирового пакета; инъекции ботулотоксина (Ботокс) в область межбровья, лба и периорбитальной области за один сеанс;
— лазерный лифтинг (метод RecoSMA) через 3 мес после выполненных ранее инъекций;
— инъекции Juvéderm Volite на область лица и шеи через 2 нед после лазерного воздействия.
Клинический пример 3.
Пациентка 42 лет с избыточной жировой клетчаткой, повышенной подвижностью и птозом мягких тканей, умеренным снижением тонуса кожи (рис. 5). Комбинированная программа коррекции была следующей:
— MFU в сочетании с лазерным лифтингом (метод RecoSMA);
— биоревитализация (Juvéderm Hydrate) и инъекции ботулотоксина (Ботокс) в область межбровья и лба в одном сеансе через 4 нед после лазерного воздействия;
— повторная процедура лазерного лифтинга (RecoSMA-метод) через 2 нед после инъекций;— инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в скуловую область и область подбородка (лифтинговые техники).
Клинический пример 4.
Пациентка 41 года с выраженным снижением тонуса кожи и множественными морщинами, дефицитом глубоких жировых пакетов в области виска, переднемедиальной части щеки, подглазничной области, птозом мягких тканей (рис. 6). Комплексная программа коррекции включала:
— восполнение объема и лифтинг мягких тканей: инъекции Juvéderm Voluma with Lidocaine в ви-сочную и скуловую области, Juvéderm Volift with Lidocaine
в медиальную часть глубокого жирового пакета щеки, латеральную часть лобной области в проекции надбровной зоны; инъекции ботулотоксина (Ботокс) в область межбровья и лба за один сеанс;
— лазерное воздействие AFL с использованием Er:YAG в поверхностном режиме через 2 нед после инъекций;
— инъекции Juvéderm Volbella with Lidocaine в латеральную и медиальную части подглазничного жирового пакета и Juvéderm Volite на все лицо через 2 нед после лазерного омоложения.
Заключение
Сочетанные протоколы позволяют комплексно подходить к коррекции многокомпонентных и многоуровневых возрастных изменений, за счет достижения естественных и клинически значимых эффектов с использованием нехирургических методов эстетической медицины. Однако принцип «не навреди» является основополагающим в реа-
лизации комбинированного подхода с использованием световых/лазерных и инъекционных методов (BoNT-A и филлеров на основеГК) в условиях пока относительно скудной доказательной базы исследований. Желание достичь большего результата необходимо уравновешивать тщательной оценкой вероятных рисков и умеренно консервативно
подходить к сочетанию технологий в одном сеансе.
Дальнейшее накопление опыта и доказательной базы необходимо для расширения возможностей комбинированной терапии, которая становится все более востребованной среди пациентов эстетической медицины, а также для научно-обоснованного эффективного и безопасного ее применения специалистами в широкой практике.
Источник:
КАЛАШНИКОВА Н.Г. Комбинированный подход к коррекции возрастных изменений лица: лазерные технологии, ботулотоксин и филлеры на основе гиалуроновой кислоты/ Н. Г Калашникова, Е.В. Поздеева// Клиническая дерматология и венерология. - 2021, Т. 20, № 2. - с. 104-113.