На основании клинических рекомендаций Минздрава «Злокачественные новообразования бронхов и легкого» 2022 года
Стандарт относится только к плоскоклеточному раку и аденокарциноме, мелкоклеточный рак лечится иначе.
При большинстве злокачественных заболеваний III стадия означает операбельный процесс, но только не при немелкоклеточном раке лёгкого (НМРЛ). Карцинома лёгкого III стадии включает три подгруппы разного объёма поражений как возможных для удаления, так и неоперабельных. И если IIIС стадия всегда лечится без хирургического вмешательства, то при двух других, IIIA и IIIВ, операция может стать и радикальной, и «пробной».
Методы хирургического лечения рака лёгкого III стадии:
- стандарт – удаление части лёгкого в её (части) анатомических границах – резекция, где удаление доли называется лобэктомия, в двух долей – билобэктомия, всегда с удалением клетчатки с лимфоузлами – ипсилатеральная медиастинальная лимфодиссекция;
- нестандартная операция – удаление всего лёгкого или пневмонэктомия с такой же медиастинальной лимфодиссекцией.
Операция дополняется облучением и профилактической – адъювантной химиотерапией (АХТ), в некоторых ситуациях с длительной поддерживающей иммунной или таргетной терапией.
При неоперабельном процессе проводится лучевая и химиотерапия с иммунотерапией.
Стадия IIIA
Включает несколько вариантов заболевания, определяющих техническую возможность удаления поражённого опухолью лёгкого и лимфоузлов, не всегда очевидную до операции:
- небольшой – до 5 см раковый узел в лёгком и множество метастатических лимфоузлов в средостении;
- крупный узел до 7 см в лёгком и поражение ближайших к нему лимфоузлов в корне лёгкого;
- большое поражение лёгкого с врастанием рака в грудную стенку или сосуды и нервы без вовлечения лимфоколлекторов.
Современное высокотехнологичное обследование не всегда способно точно определить взаимоотношение опухоли с окружающими структурам – плеврой, рёбрами, сердцем, сосудами, особенно сложно понять, спаяны ли с органами средостения метастазы в лимфоузлах, поэтому для окончательного вывода о реальном положении дел на 1 этапе делается операция:
- если абсолютно все узлы опухоли можно удалить без остатка, выполняется радикальная операция;
- если что-то удалить не представляется возможным из-за врастания опухоли в другие органы и структуры, то вмешательство ограничивается осмотром с маркировкой границ поражения и проводится паллиативное химиолучевое лечение.
При изначально операбельном процессе с поражением лимфоузлов средостения для уменьшения объёма удаляемого лёгкого при хорошем физическом состоянии пациента перед операцией целесообразно сделать неоадъювантную химиотерапию (НАХТ), не более 4 курсов.
После операции при гистологическом подтверждении метастазов в лимфоузлах показана профилактическая химиотерапия (АХТ), как правило, до 4 курсов комбинацией цитостатиков, где обязательно присутствует препарат платины.
При наличии в клетках опухоли мутаций гена EGFR после окончания АХТ или вместо химиотерапии в течение 3 лет ежедневно принимается таргетный препарат осимертиниб.
При технически не удаляемой опухоли IIIA проводится облучение и параллельно с ним 4 курса химиотерапии, при не очень бодром состоянии пациента химия и лучевая разделяются и проводятся друг за другом – последовательно. После завершения химиолучевой терапии на 12 месяцев прописывается иммунотерапия.
Стадия IIIB
Процесс в этой стадии считается потенциально операбельным, хоть опухоль в лёгком всегда сочетается с метастазами в лимфоузлах, возможные варианты:
- лёгочная опухоль не более 5 см в диаметре, но метастазы распространились в корень другого лёгкого – невозможно удалить оба лёгких, поэтому проводится химиолучевое лечение;
- карцинома в лёгком больше 5-7 см, но метастатические лимфоузлы только на стороне больного органа – технически можно удалить и выполняется радикальная операция.
Лечебные подходы аналогичны тактике при IIIA:
- если обследование показало, что процесс операбельный:
- предоперационная химиотерапия до 4 курсов, операция - после завершения НАХТ;
- сначалаоперация, после неё 4 курса АХТ с платиной;
- после операции и АХТ при обнаружении в клетках карциномы экспрессии PD-L1 дополнительно в течение года поддерживающая иммунотерапия атезолизумабом;
- при изначально неоперабельном процессе – облучение с 4 курсами химиотерапии параллельно или последовательно и 12 месяцев иммунотерапии дурвулумабом.
Длительность облучения зависит от методики, суммарная доза не менее 60 Грей, что в классическом варианте лучевой терапии составляет 30 сеансов.
Стадия IIIС
Всегда крупная и подрастающая к структурам грудной стенки или вовлекающая сосуды и нервные стволы лёгочная карцинома с метастазами в лимфоузлы противоположного лёгкого.
Заболевание лечится только консервативно – лучевая и химиотерапия 4 курса с последующей поддерживающей годовой иммунотерапией дурвулумабом.
Продолжение следует…