В мае 2022 года в московской городской клинической онкологической больнице №1 пациентке с опухолью молочной железы была выполнена онкопластическая резекция на верхнегландулярной ножке с удалением верхненаружного квадранта молочной железы справа. Во время операции было проведено интраоперационное морфологическое исследование краёв резекции и сигнального лимфоузла.
Для детекции сигнального лимфатического узла (СЛУ) применялись два метода:
▸ флуоресцентная визуализация в ближнем инфракрасном спектре с индоцианином зеленым (NIR/ICG) с использованием видеосистемы RUBINA компании KARL STORZ;
▸ детекция с помощью радиофармпрепарата с технецием.
После введения препарата индоцианина зелёного на эндовидеосистеме RUBINA был активирован режим визуализации в ближнем инфракрасном спектре и начато наблюдение за распространением препарата по лимфатическим путям в направлении подмышечной впадины к сигнальному лимфатическому узлу (СЛУ).
По достижении «дорожки» флуоресценции препарата подмышечной области в месте прерывания её свечения предположительно должен находиться сторожевой лимфатический узел. В этом месте был выполнен кожный разрез и продолжен поиск лимфатического узла в ближнем инфракрасном спектре с помощью видеосистемы KARL STORZ RUBINA с использованием лапароскопа в качестве оптики для NIR/ICG-детекции.
С целью объективизации контроля положения СЛУ была использована методика двойного контрастирования с детекцией гамма-датчиком излучения, введённого накануне операции радиофармпрепарата.
Для переключения режимов визуализации флуоресценции мы использовали кнопки на головке камеры.
Видеосистема RUBINA от компании KARL STORZ представляет собой 4K-видеосистему ультравысокой чёткости с возможностью визуализации флуоресценции в трёх различных режимах: наложения, монохроматическом и режиме градиента концентрации «карта интенсивности».
По нашей оценке, на начальном этапе после введения индоцианина зелёного в ткани, наиболее целесообразным является использование монохроматического режима, который позволяет получить наиболее точную информацию о флуоресценции, не будучи засвеченным белым светом. Таким образом ничто не мешает наблюдать распространение препарата по направлению СЛУ.
Режим наложения позволяет визуализировать все анатомические структуры в операционном поле одновременно с получением информации о флуоресценции. Исследуемая область подсвечивается и белым и ближним инфракрасным светом одновременно, что позволяет получить изображение флуоресцирующих тканей с сохранением полноценного восприятия анатомии в белом свете, что особенно ценно при необходимости одновременно с детекцией СЛУ проводить его диссекцию. При этом режим наложения может быть отображен как в синем, так и в зелёном свете.
Цвета подобраны таким образом, чтобы максимально контрастировать с живыми тканями, не сливаясь с ними. По нашему мнению, зелёный цвет дает более яркое контрастирование. Однако наиболее ценным с клинической точки зрения для детекции СЛУ является режим «карта интенсивности», который позволяет видеть степень накопления препарата в ткани. Участки ткани, содержащие большую концентрацию ICG, отображаются жёлтым цветом, участки ткани с меньшей концентрацией препарата отображаются зелёным и синим цветами. Данный режим позволяет дифференцировать собственно СЛУ, который накапливает больше препарата, от окружающей клетчатки.
После удаления СЛУ перед отправкой на гистологического исследование нами был проведен контроль накопления технеция с помощью гамма-датчика и контроль флуоресценции с помощью видеосистемы
RUBINA. Оба метода продемонстрировали высокую степень накопления контрастируемых веществ в исследуемых тканях.
Выделенный препарат с СЛУ был отправлен на исследование с целью определения наличия атипичных клеток. По результатам интраоперационного исследования выделенного препарата, метастазирования в СЛУ выявлено не было, что позволило прогнозировать отсутствие метастазов и в остальных лимфатических узлах подмышечной области и не выполнять дальнейшую регионарную лимфаденэктомию в полном объёме, что нередко может осложняться развитием постмастэктомического синдрома с лимфедемой руки и существенным ухудшением качества жизни пациентов.
Вывод
По результатам апробации можно заключить, что метод определения СЛУ с индоцианином зелёным в ближнем инфракрасном спектре с использованием видеосистемы RUBINA KARL STORZ позволяет с высокой точностью определять анатомию лимфатической системы и локализацию сторожевого лимфатического узла при опухолях молочной железы.